So-net無料ブログ作成
検索選択
前の10件 | -

相原ケース/草抜き、蕎麦打ち、草刈り

3/25(土)は↓のような研究会に参加してきました。

 15年戦争と日本の医学医療研究会

http://war-medicine-ethics.com/ 

今回は、『九大生体解剖事件~軍の命令か医の倫理の逸脱か~』という特別講演と一般演題をきいてきました。↓の本の著者のお話で、非常に興味深い内容でした。


九州大学生体解剖事件――70年目の真実

九州大学生体解剖事件――70年目の真実

  • 作者: 熊野 以素
  • 出版社/メーカー: 岩波書店
  • 発売日: 2015/04/16
  • メディア: 単行本

 

・特別公演後は昼食=京大の生協のカフェでカバブ食べました。午後は会務総会と一般演題三つ。その後懇親会でした。

・先ほどAihara case vivisectionとgoogleにいれたら、Yokohama No. T290という項目が有り、なんと横浜裁判(九州生体解剖事件の裁判)の記録がでてきました↓

http://www.online.uni-marburg.de/icwc/yokohama/Yokohama%20No.%20T290.pdf 

・ちなみに相原ケースというのは、この裁判のこと(裁判を「整理」するのに被告?の最初の名前をいれているみたいです)です。この記録を読み通すのはなかなか大変だと思います。 

以下日記

・ちょっと過去に戻って。

3/24(金)午前中は病院で外来、午後からまず姫路へ。姫路市立美術館で↓の展覧会をみました

『ブリューゲル、レンブラント、ルーベンス  バロックの巨匠達』

https://www.city.himeji.lg.jp/art/kikaku.html

私、大学院生だし、JAFの会員なので、400円で入れました。メッチャお得。明かりをおとした美術館内で、四方をバロックの絵で囲まれたときは、なんかえも言われぬ不思議な気持ちになりました。絶対お得。当然?鑑賞後は美術館グッズ購入。姫路市立美術館って、隠れ家的な美術館だと思います。(友の会の会員になろうかなとも思いましたが、そう頻回にいけるものではないので、自制しております)

・その後、新快速で、大阪へ。阪急百貨店の『色で気分を変える筆記具 阪急 文具の博覧会2017春』へいって、いろいろ買いたい衝動をおさえ、プレゼント用に1本ボールペンを買って名前を入れてもらいました。そのご、阪急3番街の成城石井で、ビールとつまみをかって、新大阪のホテルへ。チェックイン後近くのラーメン屋で夕食とって、ホテルにもどって一人酒盛り。

・ 3/25(土)の朝はホテル近くのコメダ珈琲店で朝食。あんこのトーストをいただきました。おいしいです。その後、京大へむかって、先述の研究会へ。研究会後は、参加者のうち8名の方々と短い時間懇親会。1年ぶりに大坂市立大学の土屋准教授とお会いできてうれしかった。土屋先生も↓のような発表をされており、非常に興味深かったです。

http://www.lit.osaka-cu.ac.jp/user/tsuchiya/gyoseki/presentation/170325Seniken_MilitaryMedEthics.pdf

この中で紹介されている本は、↓サイトでダウンロードできるみたいなので、読んでみたいと思います。

http://www.cs.amedd.army.mil/borden/booklist.aspx?id=82200b57-a7a4-4160-bb51-4a086dd6ccce 

https://www.goodreads.com/book/show/4413719-military-medical-ethics-volume-2 

特に16章 JAPANESE BIOMEDICAL
EXPERIMENTATION DURING THE
WORLD-WAR-II ERA

https://ke.army.mil/bordeninstitute/published_volumes/ethicsVol2/Ethics-ch-16.pdf 

・3/25は少し酔っ払ったけど、ちょっと努力して22時頃帰宅。即寝です。

・本日3/26(日)は、7時前起床。昨日お風呂入らなかったので入浴。その後朝食。それから庭の草抜き。1時間くらいでやめるつもりが2時間くらいしてしまい、あまり勉強する時間とれず。12時40分ころ家を出て蕎麦打ちクラブへ。今回2回目。なんと先生が1kgのそば粉で打てとご命令。今まで、700gでしか打ったこと無いのに。予想通り、ボロボロ。まあ、良い経験にはなりましたが、当面700gで許してもらいます。

・クラブ後は、資源ゴミを出して、天満屋で買い物して、帰宅後は、刈り払い機で草刈り。自分のところと義父の畑の草を刈りました。その後また、シコシコとてで草抜き。汗かいたので再び入浴。その後COOPへ発泡トレイ出して、クリーニング受け取って帰宅。夕食。そして、事務作業。で、このブログを書いております。

・明日は、午前中大学院で勉強。午後は病院にもどって外来です。 


浸透圧性脱髄症候群(ODS:osmotic demyelination syndrome)もしくは橋中心髄鞘崩壊症/猫とレスリング

若かりし頃?低ナトリウム血症の急速な是正は、橋中心髄鞘崩壊(CPM)を起こすので要注意と勉強したことがあります。この疾患最近では、浸透圧性脱髄症候群と呼ばれるようになっているみたいですが、私の昔の勉強↓限りでは、起こった場合どう対処するかというのがありませんでした。
 
まずは、CPMの症例報告↓(これは低ナトリウム血症が無いのに発症した例)
 
診断に難渋した橋中心髄鞘崩壊症の一例 
 日集中医誌 2013;20:641-2.
 
・次に治療がうまくいった報告↓
 
The Improvement of the Outcome of Osmotic Demyelination Syndrome by Plasma Exchange
 
Intern Med 56: 733-736, 2017
 
【Abstract】 
A 71-year-old Japanese woman presented with progressive fatigue, lethargy, dysarthria and a gait disorder. Her laboratory data revealed hyponatremia (Na 101 mEq/L), and we started correcting her serum sodium level. Within a few days, she became comatose, bedridden, and was intubated. We diagnosed osmotic demyelination syndrome (ODS) and started performing plasma exchange (PE) on the 39th day of hospitalization. She fully recovered after starting PE, and was discharged on foot unassisted. PE can be a beneficial treatment in patients with chronic ODS. 
 
・この例は血漿交換が良く効いていますね。治療法としては、頭の中に入れておいた方が良いみたいですね。
 
以下日記
・今日は6時起床、朝勉して、朝蕎麦食べて出勤です。午前中外来、大きなことはありませんでした。午後から倉敷市役所で公害健康被害認定審査会。これまた、大きなことはありませんでした。ただ、500回記念?ということで、イチゴ大福が配られました。その後玉島へ戻って産業医面接。それから帰宅で、18時前に帰れました。まだ、明るかったので鞄を置いて即庭の草抜き。スーツを着ていたのですが、着替えるのも時間がもったいないので、そのまましゃがみ込んで草を抜いておりました。そうすると案の定猫たちがよってきました。大体、草抜きを始めると猫がよってきて、背中に乗って私の禿げた部分をなめるのですが、今日はスーツに登られるとかなわないので、牽制。猫が後ろに来ると、向きを変えて対面。また、猫が後ろに回り込むと、私も動いてバックをとらせないようにして・・・なんか、猫とレスリングしているみたいでした。
・日が落ちて、草抜き終了。それから、入浴、夕食。そして、明日の午後からのお出かけ(姫路→新大阪→京都)の準備。韓国で40%オフでかったサムソナイトのリュックに、着替えとか備品を詰め込みましたが、結構入る。2泊分の持ち物が入るリュックをと思っていたのですが、大丈夫でした。明日は、リュックがデビューです。
・ちなみに、私、鞄やリュックはサムソナイトを買うようにしています。(と、言ってももっているの三つだけ)なぜ、サムソナイトか?放送がスキャンダル?で終わってしまった、「盾矛」をみたからでは無い、もっと昔映画の『ジムキャリーはMr.ダマー』(邦訳全然だめ、もとの題名はDumb and dumber)をみてから、ファン?になりました。なぜだかわかるかな?
・さっさと寝るつもりだったのに、もう23時を過ぎてしまいました。明日は、朝蕎麦ではございません。お休みなさい。 


にほんブログ村 健康ブログへ
にほんブログ村

トルソー症候群/夜の営みはしんどい

・血栓性静脈炎をみた場合、原因として癌を思い浮かべること、逆に癌をみたら血栓性静脈炎が起こりえることを頭にいれておかないといけないようです。↓のようなレポートがありました。 

Internal jugular venous thrombosis due to Trousseau’s syndrome as the presenting feature of metastatic prostate carcinoma: a case report

https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-016-0884-9 

Abstract

Background

Internal jugular vein thrombosis is a rare vascular event with a potentially fatal outcome. Of the known etiologies, internal malignancies, either known or occult, are well described. Even though malignancies are known to present with internal jugular vein thrombosis, it rarely occurs due to prostate carcinoma. Many cases of jugular vein and superior vena cava thrombosis secondary to malignancies are due to metastatic compression of veins. Recurrent and unusual vascular thrombosis due to hypercoagulability associated with malignancies is also known as Trousseau’s syndrome. Here we report a rare case of a patient with internal jugular vein thrombosis as a presenting feature of metastatic prostate carcinoma, which is a case of Trousseau’s syndrome.

Case presentation

A 75-year-old Sri Lankan man with hypertension, hyperlipidemia, and past history of spontaneous intracranial hemorrhage presented with a short history of painless swelling in his left supraclavicular fossa. An examination revealed the swelling was due to a thickened left external jugular vein. A duplex ultrasound scan revealed left-sided internal jugular, external jugular, and brachiocephalic venous thrombosis. Surveillance into underlying malignancies showed an irregular, hard prostate gland suspicious of prostate carcinoma, which was proven with histology, and biochemically. A computed tomography scan found extensive vertebral, pelvic bone, intra-abdominal lymph node metastasis, and a single right-sided lower lung metastatic lesion, with no direct involvement of the jugular vein.

Conclusions

Spontaneous thrombosis of the internal jugular vein due to Trousseau’s syndrome is rare and unusual. Clinicians should promptly investigate for malignancies as it can be the first presentation of underlying occult malignancies. Although prostate carcinomas are rare to present with internal jugular vein thrombosis, this case illustrates the importance of having a high degree of suspicion in the appropriate clinical setting.

・今回のお題のトルソー症候群につての『医学書院医学大辞典第2版』の解説は↓

 トルソー症候群

トルソーショウコウグン

[英]Trousseau syndrome

[同義語]移行性血栓性静脈炎 thrombophlebitis migrans

移行性の血栓性静脈炎。癌が原因で起こることが多い。癌から,トロンボプラスチン様の物質が放出されるためと考えられている。まず1本の静脈に現れ,緩やかに進行し,次第に他へ移行する。四肢の静脈に起こることが多い。(A. Trousseau) Durham RH: Thrombophlebitis migrans and visceral carcinoma. Arch Int Med (Chicago) 96:380-386, 1955

 

なお、トルソー徴候とかトルソ-現象と言われてものとは、まったっく違うものですが、こちらの方が有名でしょう↓

 

トルソー徴候

トルソーチョウコウ

[英]Trousseau sign

①アルカローシスや低カルシウム血症の患者で前腕を阻血して起こる局所的なテタニーのこと。母指は内転したまま指節が伸展し,ほかの指は手の中心線に向かい合って集まり,手掌は凹み,産科医の手(助産婦型手)と呼ばれる特異的な形となる。誘発はマンシェットを上腕に巻き,最大血圧よりやや低めに加圧する。4分以上でも出現しなければ陰性である。②脳様斑(taches cérébrales):髄膜炎でみられる徴候で,前額あるいは躯幹を摩擦すると鮮紅色の線条が生じること。③癌の経過中にみられる四肢の特発性血栓症。(Armand Trousseau,1801-1867,内科,仏)

*一般にトルソー徴候とは①のことだと思います。何故ならば、『南山堂医学大辞典第19版』とステッドマン医学大辞典改訂第6版には、①の説明しか無いから。

 

以下プチプチ日記

・今日は5時45分におきて、洗い物して、そば茹をゆでて朝食。その後ちょっとだけ朝勉して出勤です。午前中外来。終了は14時。昼食休憩とって15時からカンファレンス。16時から夜間診療で、まとめができたのが20時15分。イヤーッ、なかなか大変でした。帰宅は21時ちょっと前。チカレタビー(死語)。かえって風呂入って、夕食。録画の「マツコの知らない世界」をみました。劇場とピアニストのお題でしたが、面白かったですね。そういえば、演劇って、何年もみてないような...市民劇場はいろうかな(以前入会の紙まで書いたけど、結局ださずじまい)。

・明日は、午前外来。午後公害認定審査会。その後産業医としての面談。 




にほんブログ村 健康ブログへ
にほんブログ村

3年ぶりの韓国旅行・・・韓国のベルト怖い

・本日は、医学関係の記事はございません。全く私的な日記ですが、これから韓国へいく方は、ご参考に。

私、過去7、8回は韓国に行っておりますが、最初の1回は仕事で、あとは、ほとんど配偶者につれられて行っております。私は、ハングル文字が9割がた読める程度ですが、配偶者は簡単な会話ができるので心強い限りです。ただ、配偶者の買い物につきあわされるのはウンザリ。(ロッテデパートでは、ウンザリした顔の男衆を目撃しております)今回配偶者のマイルで私と三女の3人で韓国へ行って参りました。観光ガイドをかねて、ログします。

・3月18日土曜日、自宅を8時頃出て、岡山空港10時発。1時間ちょっとで韓国へ。入国審査後、配偶者はWiFiルーターを借りに、私はコンビニで水の購入と三女のためにT-money カード(日本で言えばイコカやスイカのようなもの)の購入とチャージ。今回私は、地下鉄のみで無く、コインロッカー(と言うのか?)で使用しましたが、便利なものです↓

https://www.konest.com/contents/traffic_info_detail.html?id=1259

・あとは、バスでホテルまで・・・行くつもりでしたが、デモで交通規制のためホテルまでバスはいけず、途中ミョンドンで下車。そこの明洞餃子で昼食。韓国風うどんと餃子をいただきました。14時を過ぎておりましたが、大変な混雑。このお店、料理はおいしいですが、食べ終わったらサッサと出ないといけません。その後地下鉄でホテルへ。一服後、東大門へ地下鉄で。そこで、ちょっとブラブラして、早い夕食:タッカンマリという鶏一匹がはいった鍋料理。陳玉華ハルメ元祖タッカンマリというお店ですが、ここは3回目。(近くに似たようなお店が何軒かあります。)鶏もさることながら、麺や餅もおいしいです。まだ、明るいうちからビールと焼酎をのんで幸せ。観光客ももちろん来ますが、地元の人もいっぱいいて、このワイワイがやがやとした雰囲気がすき↓

https://www.konest.com/contents/traffic_info_detail.html?id=1259 

・その後、ちょっとお買い物やデーザト。私が今回買いたかったサムソナイトのリュックが免税店で40%オフとで売られていたので、配偶者の勧めも有り、購入。そして、広蔵市場へ。屋台にすごい人です。配偶者と三女は餃子を食べよリました。私は、腹が張ってくるしくて、1,2個食べただけ。あとは、歩いてホテルまで。

・3月19日(日)は3人ともお疲れで9時頃起床。身支度して、景福宮ちかくの土俗村へ。そこで、参鶏湯。当然ビールも。ここのカクテキもおいしい↓

https://www.konest.com/contents/gourmet_mise_detail.html?id=1438

ブランチの後、ロッテデパートの免税店へ。当然私は、あまりすることもなく、ぶらっとお店観て、あとは読書。女二人の買い物が終わり、おちあってデパ地下でおやつ。そして、その後ソウル駅近くのチンジルバン(韓国のサウナですな)=シロアムサウナヘ↓こここそ私のあこがれの場所。

https://www.konest.com/contents/esthe_mise_detail.html?id=10938

・ここでお風呂に入って、そこで垢すりとマッサージ(オイルを使ったもの)。あかすりのお兄さんに、時々お父さんとよばれながら、ベッドの上でブラシで洗われるマグロになった気分で時々体位変換。あかすり後はマッサージ。そして、頭、体にも石けんを泡立ててくれます。しかし、泡立てて終了。あとは、自分でシャワーを浴びて流します。しかし、垢すりはほとんどフルチン、初めての人はチョットと言うか、かなり恥ずかしいと思います。

・3時間ぐらいチンジルバンでダラダラしたあと、ロッテマートへ。(女どもの買い物)ウンザリしながら待ったのち、タクシーで(∵段ボール箱いっぱい女ども、いえ、女性達が買い物したので)景福宮という焼き肉屋へ↓

https://www.konest.com/contents/gourmet_mise_detail.html?id=927

ここでも、おいしくいただきました。帰りは、なんとお店のお兄さんが車でホテルまで送ってくれました(タクシー頼んだら、ホテルが近いからタクシーに断られるだろうから、おくってあげると・・・当然薄謝はいたしました)

・3月21日(月)も9時頃起床。ソウル駅へ。まず、空港鉄道のチケットをかって、駅にある大韓航空のカウンターでチェックイン。荷物をあずけ、これまた駅で出国審査をうけました・・・この、サービス便利ですよ。

https://www.konest.com/contents/airport_info_detail.html?id=1445 

私は、ロッカーに荷物をあずけ、3人で駅にある食堂で石焼きビビンバのブランチ。その後、女性陣と別れ、私は、焼き肉屋では無い、本当の景福宮へ。ちょうどついたとき日本語の無料案内の時間で1時間くらい説明を聴いて参りました。以前来た時となんか感じが変わっているなと思ったのは、どんどん?修復されて建物が増えているからみたい。無料案内後、ちょっと青瓦台へ。さすがに、現在主がいないのでデモ隊はいませんでした。その後、景福宮敷地内にある国立民族博物館へ。ここでは、トイレを借りて、牛革のベルトを買ったのみ。(以前展示はみたので・・・時間があればもう1回観たかったのですが)その後野外コンサートがあったので、ちょっとだけ音楽聴いてソウル駅へ。15時20分が女性達との待ち合わせで余裕で行ったつもりが...まず、近道しようとして地下道を歩いたら、出口が無い。逆戻りして、なんとか待ち合わせ場所へ。で、ロッカーから、荷物を取り出そうとしたら取り出せない。預けたロッカーを指示し、預けるときに自分で決めた暗証番号を押せば良かったのですが、105番のロッカーにいれていたので、105とキーで入力したのに、ウンともスンともいわない。メッチャ焦りましたわ(焦った理由は、以前も韓国で配偶者と別行動で待ち合わせしたとき、地下鉄で迷って待ち合わせ時間に遅れて、こっぴどく怒られたので、その恐怖体験があるから)。で、わかったのは、ロッカーを指定するのは、タッチパネルでおして、入力はキーからというのが、試行錯誤のうえ判明。無事とりだせてホッとしましたわ。で、無事二人と落ち合え、特急で空港へ。で、出国審査はソウル駅ですませたので、長い行列には並ばず、横入りのような形で、早めに手荷物の検査を受け、空港内へ。そこで、私は、免税品の保証金を払い戻したり、娘は品物を受け取ったり...あとは、搭乗まで読書、搭乗後も読書。20時過ぎに岡山着。車をおいたところが遠いので、そこまで一人で取りに行って、ちょっと車が見つからずウロウロ。まあ、目印のポールをメモしておいたので、見つかったわけですが、最初その目印のポールがみつからなくて...その後妻子をピックアップして22時頃帰宅。風呂入って、ちょっとだけ勉強して寝ました。

・本日は、1日大学院。お昼は久々に学食。以前入ったときと違って比較的すいておりましたが、春休みだからでしょうか?

・今朝でかけるとき昨日買った韓国のベルトをしたのですが、なんと外せない。構造がちょっと複雑でいったんはめるとベルトがずれない構造になっておりました。ウンコしたいのにベルトが外せない、最悪きらないととあせっておりましたが、いろいろいじっているとスッととれました。(小さいレバーがあって、それを動かせば良いのですが、私反対方向に動かしておりました)韓国のベルトがみんなこんな構造なのか、覚えていたら今度行ったときチェックしましょう。(って、きっと忘れているわな) 

 



にほんブログ村 健康ブログへ
にほんブログ村

85%の医師はセロトニン症候群を知らない?/若い女性を救ったかな?

(セロトニン症候群については、以前も書いたことがあるような、ないような...) 

・標題のセロトニン症候群ですが、私のもっている『医学書院医学大辞典第2版』には載っていません。また、『南山堂医学大辞典第19版』には、一応項目はありましたが、単独で解説があるのでは無く「→選択的セロトニン再取り込み阻害薬」となっており、その中で説明があります。詳しい、説明は↓

重篤副作用疾患別対応マニュアル
セロトニン症候群
平成22年3月
厚生労働省

https://www.pmda.go.jp/files/000144659.pdf

詳しくは↑後から読んでいただくとして、今回セロトニン症候群を取り上げたのは、↓のような症例報告があったからです。まずは、読んでみられえ(岡山弁)

Metoclopramide-induced Serotonin Syndrome 

Internal Medicine Vol. 56(2017)No. 6 

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/56/6/56_56.7727/_pdf 

【Abstract】A 40-year-old woman with bipolar disorder who was taking mirtazapine presented with mydriasis, abnormal diaphoresis, myoclonus and muscle rigidity after taking metocloplamide. Her medical history, which included the use of serotonergic agents, and the presence of symptoms including myoclonus and muscle rigidity were consistent with a diagnosis of serotonin syndrome (SS) according to the Hunter criteria. The symptoms diminished following three days of treatment with oral lorazepam and cyproheptadine and a reduced dose of mirtazapine. Metoclopramide is frequently used to various gastric symptom. Metoclopramide is not widely known to induce SS. This potentially fatal condition should be avoided by exercising care in the use of drugs that have the potential to cause drug-drug interactions. 

・この事例は、向精神薬を飲んでいる患者さんにプリンペランを投与したら、セロトニン症候群になってしまったというものです。プリンペランの添付文書の重篤な副作用のところには、悪性症候群は載っておりましたが、セロトニン症候群は、載っておりませんでした↓(今回の症例報告のdiscussionに、プリンペラン単独でセロトニン症候群をおこした報告は無いと書かれておりました)

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2399004F1200_1_05/

http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/ph/PDF/800126_2399401A1083_3_05.pdf 

・ちなみに、セロトニン症候群と悪性症候群は症状が似ており、鑑別が必要です。最初にご紹介した厚労省のパンフレットにも、今回の症例報告にも鑑別の表が載っているので、ご参照ください。

・なお、悪性症候群とは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓

悪性症候群

アクセイショウコウグン

[英]malignant syndrome

[独]malignes Syndrom

抗精神病薬服用中や離脱時に起こる最も重篤な副作用。無動緘黙,強度の筋強鋼,嚥下困難などの錐体外路症状に,頻脈,血圧変動,発汗など多彩な自律神経症状を呈し,高熱が続いて痙攣発作,意識障害が出現し死に至りうる。発生率は1%,死亡率は10%以下とされる。中枢ドパミン神経系の機能不全や骨格筋異常などが考えられ,クレアチンキナーゼ(CK)値の著しい上昇,白血球増多が補助診断となる。投薬の即時中止,補液とダントロレン,ブロモクリプチンによる積極的治療が必要である。なお非定型抗精神病薬では発現頻度が少ない。稀に抗うつ薬にて出現することがあり,抗パーキンソン薬の突然の中止時に生じることが知られている。 

・セロトニン症候群のその他の鑑別については、この症例報告には↓のようにかかれています。

In addition to NMS, anticholinergic poisoning, sympathetic
nervous system poisoning, encephalitis, meningitis,
malignant hyperthermia, intoxication from sympathomimetic
agents and sedative-hypnotic withdrawal are the main differential
diagnoses of SS; these conditions have recently been
termed “cluster” diseases . 

・最後に、今回のブログの標題ですが、これは症例報告のIntroductionに書かれていたことですが、引用している文献が1999年なので、もうちょっと認知度は上がっているのでは無いでしょうか?

以下日記 

・昨日19時半より当直でした。夜中2時半頃起こされましたが、大きなこと無くつつがなく終わりました。で、当直「明け」て、本日は午前中外来でした。これも、大きなこと無く終わりました。で、午後からはfreeなので、14時半頃帰宅。とりあえず、寝ました。1時間くらい寝て、起きたら暗くなるまで庭の草抜き。それから、お風呂、夕食で、このブログを書いております。

・2週間くらい前、長時間労働している若い女性が外来受診。(頭痛、倦怠感、睡眠障害等)そのままほっておいたら、過労死もしくは過労自殺するだろうと危険を感じました。そういうことはお母さんも感じていたみたいで、外来に付き添ってこられました。外来中率直に過労死のこととか、自殺したくないかとか、究極は仕事をとるか命を取るかとかいう話をして、1週間休みを取ることを勧めました。で、休んでみて、本日受診。大分体が楽になったみたいだし、職場の上司もフォローしてくれると言ってくれたそうで、一安心。ひょっとしたら、若い女性の命を一つ救ったかな、と自己満足。以前、民主的といわれているような医療機関を受診していても過労死した患者さんがいるという話を聞いたこと有り、いかに外来で危険を察知し、「休む勇気」を訴えるかが大切だと、再認識いたしました。 

 

 にほんブログ村 健康ブログへ

にほんブログ村

破傷風には、芍薬甘草湯が効く?/久々のビッグイシュー

・ときどきこむら返りを訴える患者さんに、芍薬甘草湯を処方しますが、よく効く印象を持っています。で、破傷風にも効くみたい?↓のような論文がありました。

芍薬甘草湯を投与し良好な臨床経過を辿った破傷風の3例

日本集中治療医学会雑誌 Vol. 24  (2017) No. 2  p. 121-125  

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/24/2/24_24_121/_pdf 

【抄録】 破傷風は破傷風菌による感染症で,開口障害や頸部硬直などの症状を呈し,呼吸不全や全身痙攣を来たすと致死的なことがある。呼吸不全や全身痙攣は筋強直により生じ,破傷風患者の治療において重要である。今回,筋強直の緩和のため漢方薬である芍薬甘草湯を破傷風患者3例に投与し,芍薬甘草湯を投与しなかった破傷風患者3例と臨床経過を比較し,芍薬甘草湯の効果を検討した。破傷風患者6例全例が,抗破傷風ヒト免疫グロブリンおよびペニシリンの投与を受けていた。芍薬甘草湯非投与群の3例は呼吸不全を生じ,人工呼吸管理に至ったのに対し,芍薬甘草湯投与群の3例では筋強直の改善が得られ,呼吸不全には至らなかった。芍薬甘草湯は,破傷風患者の筋強直に対し有効な治療法である可能性が示唆される。 

・まあ、多分自分が破傷風の患者さんを担当することはないと思いますが、知識としては知っておいた方が良いでしょう。

ちなみに、この論文が載っている今回の号は、以前ご紹介したDNARに関する報告が載っておりますので、ご覧あれ↓

日本集中治療医学会雑誌 Vol. 24(2017) No. 2

https://www.jstage.jst.go.jp/browse/jsicm/-char/ja/ 

 

以下日記

・3/13(月) ~15(水)の3日間は、岡大大学院でハーバード大学のIchiro Kawachi先生の特別講義を聴講しました。聴講生は20人弱、もったいない。今度は、知り合いにも声をかけようかな。来年の予定は↓

 http://www.hsc.okayama-u.ac.jp/mdps/menu03/kougi/syllabus/sentaku10_290215.pdf

(これ以外に今年の秋にあるはずです)

今回の内容は、行動経済学。とっても面白かったですが、まだ、自分の中でこなれていないので、ちょっとずつ復習して、皆様にもシェアしたいと思います。(今日は、当直中にこのブログを書いているので、手元に資料無く、シェアできません)

・この3日間、幸いに完全に日が落ちる前に帰宅できていたので、15分から30分程の草抜きができましたが、なかなか完全に抜けません。ああ、抜けなくて良いものが抜け、生えなくて良いものが生える、この世の不条理。 (録画していた「月曜から夜ふかし」で毛ガニにまつげのエクステしていたのを思い出した)

・まったく余談ですが、この3日間医学部南側に7,800m歩いたところに食堂が一定集まっている場所があります。1日目はうどん、2日目はネパール+ベトナム料理、3日目はトルコライスを食べました。(カロリーとりすぎ)そこまでに行く間に小さな事務所(?)があって、ビッグイシューを売っていました。久々に購入。値上がりせず350円のままでした。何らかの形で一定お金が手には入ったら、ビッグイシューにこのブログの広告を載せてみたいというのが、私の妄想。 

ビッグイシュー知らない人は↓

http://www.bigissue.jp/ 

・で、今日は、午前中水島で外来。産業医学科外来なのに、なぜか亜急性甲状腺炎を診断。(仕事と関係ありません)(甲状腺ホルモンの結果がでるまで、1時間待たないといけないので、玉島へ戻る時間が遅くなりました。)「喉が痛い」という訴えをした患者さんの鑑別には、この疾患も頭に入れておかないといけませんね。

・14時半頃玉島へ。15時から職員さんのワクチン(風疹やおたふくかぜ)接種。(私が、なかなか帰ってこないので外来でヤキモキされたみたい)その後健診の所見付け等書類の処理。そして、19時半より当直。今のところ「平和」です。このまま朝まで何もありませんように。南無八幡大菩薩。 



にほんブログ村 健康ブログへ
にほんブログ村

ハーレキン=ハーレクインって何だ?/はじめてのクラブ

(本日のネタは遠い昔に書いたことがあります。熱心な読者は覚えておいででしょう←おらんわ) 
凡例:←はツッコミ 
・読者は、ハーレキンをご存じか?(←と、偉そうな物言い)ハーレキンは、ハーレクインとも言います。本屋に行ったらハーレクイン文庫というのを見かけるかもしれません。英語では、harlequinと綴り、ジーニアス英和大辞典では「ハーレキン、アルレッキーノ《苛リアの即興喜劇や英国の無言劇の道化役》、道化師、ひょうきん者」というような訳が載っています。しかーし、このような説明では↓の論文はちょっとわかりにくいかもしれません。↓の論文を読むに当たってのキーワードは、人造人間キカイダーです
 
 

Idiopathic Harlequin Syndrome Manifesting during Exercise: A Case Report and Review of the Literature 

 file:///C:/Users/michibata/Downloads/5342593.pdf

 Abstract

Harlequin syndrome is a rare autonomic disorder characterized by unilateral facial flushing and sweating with contralateral anhidrosis induced by exercise, heat, and emotion. It is usually idiopathic but could be the first manifestation of several serious underlying medical conditions. Medical or surgical treatments are not required for idiopathic Harlequin syndrome, but social and psychological factors may indicate sympathectomy or botulinum toxin injection. In this article, we report a case of idiopathic Harlequin syndrome and review the literature. 

・ 何で、顔半分が赤くなるのがハーレキン=道化者なのかさっぱりわからないですよね。本文中には↓のようにかかれています

Harlequin is a fictional character of European folklore with red and black face mask

つまり、顔半分が色の違う仮面をかぶった道化師ということですね。ただ、Googleの画像で検索してみるとそういう道化師の画像はほとんどでてきませんが...最初に報告した人・・・Harlequin syndromeと名付けたのは、上記論文が引用しているJAMES W LANCEらと思いますが、その論文の最初に、これはHarlequin colour changeのanalogyだとかいています。↓

Harlequin syndrome: the sudden onset of unilateral
flushing and sweating

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1988;51:635-642

で、この論文がanalogyといっているのが Esterly NB, Spraker MK. Neonatal skin problems. In:
Dermatology. Vol. 2. Ed. Moschella SL, Hurley HJ.
Philadelphia, Saunders, 1985:1882.  という皮膚科の本からみたいですね。で、この本を書いた人が観たharlequinというのが、顔半分ずつが違う色だったのかもしれません。もしくは正式のハーレキンが顔半分がちがくのか?ヨーロッパの文化史が得意な方教えてください。

・それは、さておきこの論文では、実際の画像がでてきませんので、以前もご紹介したNEJMの画像をどうぞ↓

Harlequin's Darker Side

Martin E. Duddy, M.R.C.P., and Mark R. Baker, M.R.C.P.

N Engl J Med 2007; 357:e22November 15, 2007

 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm067851#t=article   

・この疾患の原因については、本文中にかかれています↓

 Harlequin syndrome is usually idiopathic but could be the
first manifestation of several disorders such as Guillain-Barre´
syndrome, Bradbury-Eggleston syndrome, and diabetic neuropathy.
The syndrome also might be caused by brainstem
infarction, carotid artery dissection, toxic goiter, superior
mediastinal neurinoma, syringomyelia, multiple sclerosis,
internal jugular vein catheterization, and iatrogenic effects
of invasive procedures . It is usually acquired  but can be
congenital in up to 6% of the reported cases .

・なお、『医学書院医学大辞典第2版』には、ハーレキン症候群という項目はなく、ハーレキン発赤というのはあります。その説明が↓

ハーレキン発赤

ハーレキンホッセキ

[英]harlequin flush

[英]harlequin color change

体幹正中部にて鮮明に境界線を生じ,一側が深紅色,反対側は蒼白になる現象。低出生体重児にみられることが多く,生後2~4日頃が最も高頻度である。生後4週間以降にはみられない。側臥位にした場合にその下部側が深紅色になると記載されてきたが,仰臥位でも発生する。皮膚表在血管の調節機能が未熟であるために発生すると考えられている。病的意義はない。

 

・この説明読んでも、なんでハレーレキンと言うのかわからないし、このような現象が小児だけだと誤解してしまいますよね。

 参考までに赤ちゃんの画像↓

The Harlequin Color Change

Jaggi Rao, M.D.Alfons Krol, M.D.

N Engl J Med 2003; 349:968September 4, 2003

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm020831#t=article 

 

以下日記

・昨日は、宇部新川のホテルで6時過ぎにおきて、朝風呂、朝食後小野田診療所へ。平成26年からこちらに来ていましたが、この日が最後の診療日となりました。大きな事件も無く、無事終了。厚狭からこだまで福山まで帰って在来線に乗り換えて帰宅です。夕方庭の草ぬき。それから夜はちょっと勉強。22時になるととっても眠くて寝てしまいました。

・本日は6時39分起床。朝食とって、草抜き。11時から12時まで、ある方の病気の相談。それから丸亀製麺で昼食とって、13時から15時まで蕎麦打ちクラブへ・・・公民館の蕎麦打ち入門講座を卒業したので、今度はクラブにはいって蕎麦を打つことになりました。初めてなので行くときは緊張しましたが、和気藹々として気楽にできました。帰宅してから、また庭の草抜き。それから入浴、夕食。勉強です。明日から3日間大学院でIchiro Kawachiの社会疫学講義があるのですが、それについてhomeworkが出ております。それを考えていたのですが、さっぱりわかりませんです。で、大学院の学生だけのメーリングリストがあるので、他の学生がどう考えているか問い合わせたのですが、まだ、返事がありません。(当然ですね)さて、22時が近づいてきたので、そろそろ寝ます。明日は早起きしないと。(講義が8時40分からあるし、燃えるゴミの日だし) 

 


にほんブログ村 健康ブログへ
にほんブログ村


研修医2ヶ月でバーンアウト?/残念な最後?の宇部新川の夜

・最近は研修医の育成に関わらなくなりましたが、以前は研修医の個別の指導やそのシステム作りに関わってきました。最近の研修の状況は、よくわかりませんが、↓のようなレポートがありました。

1 年目研修医のバーンアウトと社会的スキルおよび首尾一貫感覚との関係

日職災医誌,65:1─7,2017

http://www.jsomt.jp/journal/pdf/065010001.pdf 

【要旨】

【目的】研修 1 年目の医師(以下,1 年目研修医)のバーンアウト(燃え尽き)と社会的ス
キルおよび首尾一貫感覚(SOC)の関係を明らかにする.
【方法】1 年目研修医 111 名(男性 71 名,女性 40 名,年齢 25.5±2.9 歳)を対象に,臨床研修開
始後約 2 カ月時点で自記式アンケート調査を行った.対象者を「バーンアウトに陥っている状態」
または「臨床的にうつ状態」の者の群(以下,バーンアウト群)と「精神的に安定し心身とも健
全」または「バーンアウト徴候がみられる」者の群(以下,非バーンアウト群)に分け,男女別
に群間比較を行った.
【結果】1.男女共にすべての社会的スキルおよび SOC の下位尺度得点について,バーンアウト
群が非バーンアウト群より有意に低値であった(p<0.05).
2.バーンアウト得点は,男女共に社会的スキル尺度得点および SOC 尺度得点と有意に逆相関
していた(それぞれ,男性 r=-0.520,r=-0.781;女性 r=-0.495,r=-0.850).バーンアウト得
点と逆相関の度合いが最も大きかった社会的スキルの下位尺度は,男性では「対人葛藤処理スキ
ル尺度」得点(r=-0.529)であり,女性では「計画・管理スキル尺度」得点(r=-0.535)であっ
た.一方,バーンアウト得点との逆相関の度合いが最も大きかった SOC の下位尺度は,男女共に
「有意味感」得点であった(それぞれ,男性 r=-0.755;女性 r=-0.794).
3.社会的スキル尺度得点は,男女共に SOC 尺度得点に有意に相関していた(それぞれ,男性
r=0.491;女性 r=0.612).
4.社会的スキル尺度得点および SOC 尺度得点とストレス緩和因子の得点との相関の度合い
は,概して SOC 尺度得点の方が強かった.
【結論】1 年目研修医のバーンアウトは,男女共に社会的スキルだけでなく SOC のすべての下位
因子と何らかの関連があることがわかった.バーンアウトの予防という観点では,社会的スキル
より SOC を用いて評価した方がより良いと考えた. 」

・この論文の細かいところはおいておいて、このアンケートが2ヶ月目で有り、すでにその時点で一定の割合でバーンアウトが生じているのに驚きを禁じ得ません。希望と理想に燃えた若者を燃え尽きさせない方略が求められます。

 

あっという間の以下日記

・今日も6時半に起きてしまい朝勉する時間なし。たるんでおります。午前中は外来。午後はちょっと事務的なことをしていったん帰宅し、それから宇部新川へ。いつもは20時とか21時につくのですが、本日は18時。ちょっと「夜遊び」しようとホテルにチェックイン後すぐ街???にでました。女性バーテンダーのいるランタンというバーに行ったのですがお休み?しかたなく街?中をさまよい「おでん」の提灯のあるお店にはいりました。そこがハズレ。接遇良くないし、おでんは大してうまくないし、値段は高いし(ぼられた?)、二度と行きません。その後「隠れ家」と「副題」(というのか?)の書かれた横文字のお店に入りました。カクテルがあるということで入ったのですが、お目当てのギムレット無し。残念。別のカクテルたのんで、牡蠣フライ頼みましたが、まあ、こんなものか?お客は私一人、さすが隠れ家。店主は奥で料理しているし、バイトと思われる女の子は遠くの方でただたっていて客の相手もするでなし。・・・別にクレーマーになるつもりは無いのですが、このような接遇でお店大丈夫?と元マネージャーの感覚で思ってしまいます。同じような、居酒屋やバーのようなところでも、とても心地よところが有ります。私の狭い経験をご紹介するなら、倉敷駅近くなら、オノダバー、水島ならバーたけもと。熊本市なら、空飛ぶチョンマゲ(残念なことにネットでみたところ熊本地震の後休業中みたいです。とても残念です)、滋賀県の石山駅近くのレピ。そうそう岡山市のドイツパブも良いですね。お店の哲学?というのがあるのでしょうが、お一人様で一見さんへの対応というのは、飲食業ではこれが基本だというものがないのでしょうかね?まったくほっておかれる店といろいろ話しかけてきてくれるお店があります。私の感覚では、店主や従業員は、お客さんとのコミュニケーションを楽しみたくないのかな?まあ、サービス業と分類されながら、パターナリズムであり、偉そうで、えろー待ち時間が長くて、痛い思いをさせられて、「料金」は、寿司屋の「時価」(実は公的にきまっているのですが)みたいな感じの医療業界のものが何言ってんのと言われそうですが...

・現在、宇部新川のホテルで一人酒盛りをしながらこのブログを書いております。結構酔っ払って書いておりますので、ひょっとしたら不適切なところがあるかもしれませんが、建設的な(これが大事、打撃的、攻撃的ではだめ)ご批判がありましたらコメントお願いします。さて、これからアマゾンのプライム/ビデオを観てから、寝ましょう。明日は、最後?の小野田診療所の外来です。患者さんとお別れするのが、ちょっと寂しいです。

 



にほんブログ村 健康ブログへ
にほんブログ村

壊死性遊走性紅斑とグルカゴン産生腫瘍/来年度も今の職場ではたらく予定

・今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEはグルカゴン産生腫瘍に関連した発疹でした↓

Glucagonoma-Associated Rash

Luke Mountjoy, D.O., and Daniel Kollmorgen, M.D.

N Engl J Med 2017;  376:e18 March 9, 2017

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1603135

・グルカゴン産生腫瘍について、『医学書院医学大辞典第2版』の解説↓

グルカゴン産生腫瘍

[英]glucagonoma

[同義語]A細胞腫 A cell tumor

[1]膵ランゲルハンス島の膵A細胞が腫瘍化したもので,ほとんどすべて膵原発である。腸管のL細胞由来のエンテログルカゴノーマはきわめて稀である。グルカゴンを分泌する度合などにより,壊死性遊走性紅斑,口内炎,眼瞼炎,体重減少,貧血,耐糖能異常,低アミノ酸血症など多彩な症候を伴うことが多く,グルカゴノーマ症候群(glucagonoma syndrome)と呼ばれる。また本腫瘍は,多発性内分泌腫瘍症1型(ウェルマー症候群)の一部としてみられることもある。診断は上記症状に加えて高グルカゴン血症(500pg/mL以上)と腫瘍を証明することである。 [2]治療は,開腹による腫瘍の摘出が原則となる。術前処置は糖尿病の管理と皮膚炎の治療を行う。肝転移の頻度が高く,治癒切除ができるのは約30%である。切除不能例あるいは再発例に対しては,ストレプトゾトシンとデカルバジンなどを用いた化学療法,肝動脈塞栓術(TAE)を行う。

 

・この中で述べられている壊死性遊走性紅斑が、今回の発疹と思われます。それについての『医学書院医学大辞典第2版』の説明が↓

 

壊死性遊走性紅斑

エシセイユウソウセイコウハン

[英]necrolytic migratory erythema

体幹などに小水疱,膿疱,びらん,鱗屑,痂皮などを混じ,中心治癒傾向を示しつつ拡大する環状ないし連環状の紅斑。基礎疾患として耐糖能低下,血中グルカゴン高値,アミノ酸摂取不足などがある。皮疹は消退する一方,新生もみられる。グルカゴノーマの70%に本症を発症し,初発症状となることが多い。 

 

・発疹が出て、なんか内臓の病気ではないかと心配されて来院される患者さんがおられますが、こういった疾患も頭の中に入れていないといけないのですね。

 

以下日記

・1日とんでのブログでした。昨日は、何をしていたか?・・・午前中外来(いつも一緒に外来をしているDr.Jが出張なので一人)、午後カンファレンス、夜間診療でした。幸い20時前に終わって帰宅は20時半前でした。お風呂入って夕食とって事務的なことをしていたら、あっという間に0時過ぎてしまいました。

・ということで、本日は遅起きで6時半起床。当然朝勉はなしで、朝食とって燃えるゴミだして出勤。午前中外来でした。午後は職員さんのワクチン接種。MRや麻疹、おたふく風邪と多彩。無事間違えず接種できました。あとは、レントゲンの読影。夕方事務長と来年度の契約のお話。幸いなことに(??)、契約の破棄の通告はございませんでした。なので、とりあえずは来年度も今の病院で働くことになりそうです。 でも、好条件のところがあれば、途中で契約は破棄して移ったりして。右のほほを札束でたたかれれば、左のほほも出す私。(しかし、実際はもう体力がなくて十分はたらけましぇん)

明日は、午前外来。午後からは宇部新川へ。いつもよりは早く着きそうなので、ちょっと遊ぼうかな・・・って、どこで遊ぶの??? 

 

 



にほんブログ村 健康ブログへ
にほんブログ村

ヨウ化物おたふく風邪?/この1週間

先週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のような、論文がありました。ヨウ化物関連唾液腺炎とでも訳すのでしょうか? 
 

Iodide-Associated Sialadenitis

Mehdi Afshar, M.D.Mosaad Alhussein, M.D.

N Engl J Med 2017; 376:86 March 2, 2017
 
 
・私のもっている三つの医学辞典には載っていなかったので、PubMedでiodide sialadenitisで入力するとiodide mumpsという単語がはいった論文がヒットしました。それを私が勝手に訳した(実はYahooの翻訳)が、本日のブログの標題です。freeでみることができる論文を↓に貼り付けておきます。
 
 
Nefrologia (English Version) 2014;34:422-3 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12284

Iodide Mumps

Sialadenitis por contraste

http://www.revistanefrologia.com/en-publicacion-nefrologia-articulo-iodide-mumps-X2013251414054100

造影剤投与後48時間で唾液腺腫脹、6日で完全に治癒。

 

 Heart Asia. 2013; 5(1): 126.Published online 2013 Jul 4. doi:  10.1136/heartasia-2013-010359

Contrast-induced acute sialadenitis: iodide mumps

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4832699/pdf/heartasia-2013-010359.pdf 

こちらの患者さんは、造影剤投与後15時間で唾液腺腫脹等の症状発現。一般的にNSAIDS投与の治療でOK、3~5日で改善すると書かれています。

 World Allergy Organ J. 2008 May; 1(5): 85–86.

Published online 2008 May 15. doi:  10.1097/WOX.0b013e318172fcd4
Iodide Mumps

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3650961/pdf/1939-4551-1-5-85.pdf 

こちらは、2例報告。1例目は、造影剤投与後数時間後に症状出現5日で改善。2例目は、造影剤直後に蕁麻疹出現、1日して唾液腺腫脹、2週間で改善。この中で、 "iodide mumps" or iodide-induced sialoadenitis  という名称が紹介されています。

 

CASE REPORT: “Iodide Mumps” After Angioplasty

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Feb;19(2):217-8 

http://www.ejves.com/article/S1078-5884(99)91022-5/pdf 

・日本の造影剤の副作用の報告の文献が引用されていますが、その中ではiodide mumpsはなかったとあります。最初の報告は1956年だそうです。合併症として圧迫による顔面神経麻痺があるそうです。 

 Medicine (Baltimore). 2015 Aug; 94(33): e1380. Published online 2015 Aug 21. doi:  10.1097/MD.0000000000001380

Acute Submandibular Swelling Complicating Arteriography With Iodide Contrast

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4616457/pdf/medi-94-e1380.pdf

これは、割と詳しいレポートです。造影剤投与後3日後で発症している例もあります。(どの文献かわからなくなっていまいましたが、5日後発症というのもあったと思います)  

・ということで、ホッペや下顎部が造影後(数時間~数日以内)に腫れたら、この疾患も疑いましょう。

 以下日記

・最近どうしても、ブログがとんでしまいます。また、過去を振り返ってみます。 

 3/2(木)は午前産業医学科外来、午後も15時まで診断書作成。それから玉島へ戻ってレントゲンの読影、健診所見付け等、そして当直でした。

3/3(金)当直は夜中は起こされること無く、まあ、ラッキーな方でした。当直「明け」で、午前外来。午後は福山の城北診療所へ。来年度からそこで仕事をするので、オリエンテーション。夜は、私の「歓迎会」?

3/4(土)午前中大阪城公園へいって、梅林で観梅、まだ、満開ではありませんでしたが、私の好きな鹿児島紅は、もう見頃が過ぎていたのか、あざやかさがありませんでした。残念。午後は、野里で関西労働医学研究会:私は、1月前に発表した振動病の発表にほんのちょっとだけ手をくわえて発表。研究会後は、懇親会。その後酔っ払いながらも明石の実家へ帰りました。

3/5(日)明石の実家で目覚め、近くの以前母と何回か行った喫茶店でモーニング。それから元町までいって、神戸市立博物館で古代ギリシャ展へ→ http://www.greece2016-17.jp/ かなり展示品がおおく、見るのに時間がかかりました。「女性踊り子小像」「卓上で踊る女性小像」という20cmくらいの小さな像に惹かれました。・・・7月から10月ブリューゲルのバベルの塔が国立国際美術館に来るというチラシをみつけたので、こりゃーこな ・・・

いったん帰宅して、夕方配偶者と福山のしまなみ寿司へ。その後念願のシュープラザによって、ウォーキングシューズ購入。

3/6(月)午前大学院で統計の勉強。午後玉島へ戻って18時まで外来。その後書類やレントゲン読影で20時近くまで病院にいて帰宅。

3/7(火)今日は1日大学院。午前中はベイズの勉強。お昼大学近く?の「うどん村」で釜揚げうどん+α。18時終了でした。

明日は、午前外来、午後カンファレンス、夜間診療です。特に午前は、いつも2診ですが、「相棒」が出張で1診体制。何事もありませんように。南無八幡大菩薩。 

  

 


にほんブログ村 健康ブログへ
にほんブログ村

前の10件 | -