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ハンマー釘病

職業・環境性疾患をあつかうこのブログで「ハンマー釘病」といったら、何か自分の知らない疾患かとおもってしまわれる医療従事者の方がいるかもしれませんが、安心してください。医学的な疾患ではございません。もともとは、↓のような金言?からきているものです。


If all you hve is a hmmer, everything looks like a nail. 


僭越ながら訳しますと、ハンマーしかもっていなかったら、すべてが釘に見える。誰がいったかというと、あの欲求の五段階説で有名なマズローという話のようですが、他の説もあるようです。英語のWikipediaの説明は↓




・マズローが言った文脈から離れてみたら、いろんな解釈が可能と思います。その解釈の1つとして「ハンマー釘病」という言葉がでてきたと思います。


・ハンマー釘病については↓




この中で言われていること「新技術を本来適応されるべきでないところで使いたくなってしまう病」「手段と目的が逆転してしまい、手段をあらゆるものに適応させたくなってしまう病気」


・その他関連したブログ↓


ハンマーを持つ人にはすべてが釘に見える




・なんか、医学界にも蔓延?している病気のような ex. 患者を救うための心臓移植が、心臓移植をいたいがために本来適応で無い患者さんにしてしまう


・そもそもこの言葉を知ったのは、医学雑誌から↓




・で、最後に私の親父ギャグ↓


If all you have is a clipper , everything looks like nail.


ダメ?


・すっごく眠くなってきたので、「以下日記」はあさってのお楽しみに。



論文のお作法/文具と映画

・以前何回か書いたと思いますが、論文の書き方にはSTROBEとかCONSORT, PRISMA等いっぱいガイドラインがあります。それをまとめたサイトが↓


The EQUATOR Network




・この前大学院のCA: Critical Appraisalの私の担当の時観察研究をネタにしたのでSTROBEにそって評価してみました。論文読むときチェックリストを見ながら読むと良いですね。


あっという間に以下日記

・昨日4/22は、朝から夕方まで疫学の講義。(昼食は大学の近くというか、ちょっと離れた「うどん村」)夕方歩いて紀伊國屋、ロフトまで行って、18時に友達二人と落ち合って千日前のハレルヤというお店でお食事会。雑談を楽しみましたが、どうしても職場のことがでますね。ex. ある看護師さんが、同僚の女医Jについて「Dr.Jは女赤ひげ、口の周りに見えないひげがある」というようなこと。・・・酔っ払って、ほとんど話したこと覚えてませんが。ただ、モヒートを飲むとき、ストローをすったつもりが、マドラーでした。

・帰りは、友人一人は飲んでなかったので家まで送ってくれて、0時前。無性にラーメンが食べたくなり、辛ラーメン作って食べて寝ました。ちなみにその日は、朝蕎麦、昼うどん、夜パスタ、夜中ラーメンと麺類四連チャン。あと、フォーを今朝食べば(自分にとっては)完璧の母。

・今朝は7時半過ぎ起床。ちょっと勉強して、蕎麦をブランチに。12時半から蕎麦打ちクラブへ。あいもかわらず、上手に打てません。帰りダイソーによって買い物して、かえって一服。それからフジグラン神辺へ。16時半頃ついてお買い物=文具いろいろ。17時半から映画『グレイトウオール』を観ました。最初シアターに入ったら、ちっちゃい子がいて、こんな小さい子がみるんかいなといぶかりましたが、映画始まる直前に会場間違えて『名探偵コナン』のところだったことに気がつきました。エロー恥ずかしっ買ったので、電話が鳴って出て行くふりして、正しいシアターへ。映画は、まあ、こんなもんでしょか。鎧の色使いや太鼓等形式美がよかったです。いろんな映画を思い出させてくれました。ex.鎧の色分けは、ジェット・リー主演の『HERO』の綺麗な色をおみだしました。ワダ・エミというひと(わたしゃ、全然知りませんが)が衣装担当だったみたいですが、色使いがとてもきれいでした。・・・こう書いていて、気がついたけど、同じ監督だったのね。空飛ぶ提灯は、『赤壁』を思い出すし、饕餮(とうてつ)との戦いは、もういろいろ(ロード・オブ・ザ・リングやワールド・ウォーZ)

あと、ヒロインのジン・ティエンすてきでしたね。でも、今こう書いていても1ヶ月もしたら、その女優さんの名前も忘れてしまうでしょうけど。マット・デイモンは覚えているけどね。

・映画後ちょっとフジグランをぶらついて、カルディでフォーを買おうと思ったら、売り切れでした。なんか、ステーキのような肉の夕食をとりたかったけど、フードコートの肉は胃に応えそうでやめておきました。帰り道なにかよい店ないかと探していましたが、結局丸亀製麺で食べました。

(配偶者は土曜日から三女のいる松江に行っております)

・明日は、午前中大学院、午後は玉島で外来。朝食は、当然蕎麦でしょう。

パラフィンエアロゾルによるリポイド肺炎/ピュアで無い私

 


標題のリポイド肺炎とは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


リポイド肺炎

lipoid pneumonia

 

脂溶性薬剤,パラフィンを含む緩下薬,基質に脂肪を用いる点鼻薬などを誤嚥,過失により肺内に吸入することによって起こる肺病変。牛乳,植物油,ガソリンなどの誤嚥によっても生ずる。慢性咳嗽,息切れ,喘鳴,微熱などで発見されることもあるが,胸部X線写真撮影の際,偶然に発見されることも多い。吸入された脂肪の種類によって肺病変に違いがみられる。動物油の場合,過酸化脂質と活性酸素が産生されるため強い炎症反応と組織障害が起こるが,鉱物油,植物油の場合,乳化された後に肺胞マクロファージによって貪食され体外に排出されるため,肺組織の障害は少ない。本症には,このような外因性のほかに,肺組織から産生される脂質の蓄積に由来するコレステロール肺炎のような内因性のものもある。 

 


・また、新臨床内科学第9版では、↓


■概念 


 脂肪を貪食したマクロファージが出現する肺炎である.内因性と外因性がある.内因性のものは,癌,異物を原因とする閉塞性肺炎に合併する続発性(コレステロールを貪食したマクロファージが出現するためコレステロール肺炎とも呼ばれる)と,閉塞がなく原因不明の特発性とに分類される.外因性は,体外からの油脂類の吸入によって生じるが,しばしば重症化し,集中治療が必要となる.内科領域では外因性のリポイド肺炎が特に問題で,パラフィン,薬剤に含まれる油脂,牛乳の慢性的誤嚥などがしばしば原因となる.


・上記の説明では、パラフィンという言葉はでてくるものの、明確に職業性暴露(も一因)という内容は伝わってきません。でも、職業性暴露でリポイド肺炎は起こります。↓のような論文がありました。 


Investigation of rare chronic lipoid pneumonia associated with occupational exposure to paraffin aerosol 


Journal of Occupational Health Vol. 58(2016) No. 5 


 https://www.jstage.jst.go.jp/article/joh/58/5/58_16-0096-CS/_pdf 


Objectives: Occupational exposure to paraffin is an infrequent cause of lipoid pneumonia (LP) and related data are scare. We investigated the possible relationship between three rare cases of chronic LP and occupational exposure to paraffin aerosol in an iron foundry. Methods: The three cases of LP and their workplaces were investigated using data from field investigations, air monitoring, pulmonary radiological examinations, cell staining, and lung biopsies. Results: The patients had long-term occupational exposure to paraffin. X-ray diffraction testing revealed that the raw material from the workshop was paraffin crystal. The air concentrations of paraffin aerosol in workplaces were significantly higher than outdoor background levels. Small diffuse and miliary shadows with unclear edges were observed throughout the whole lungs via radiography. Computed tomography revealed diffuse punctate nodules and a high density of stripe-like shadows in both lungs (ground-glass opacity in a lower lobe, and a mass-like lesion and high translucent area near the bottom of the lung). Lipid-laden macrophages were found in the sputum and bronchial lavage. A broadened alveolar septum and local focal fibrosis were also discovered via lung biopsy. The inflammatory reaction in the lung tissues appeared to resolve over time. Conclusions: These three rare cases of chronic LP in workers during molding and repair processes were associated with occupational paraffin aerosol exposure. Therefore, primary prevention is essential for molding or repairing workers in the iron foundry, and a differential diagnosis of occupational chronic LP (vs. pneumoconiosis) should be considered when treating these workers. 


・少なくとも2つの教訓。シリカを使っている職場で働いているからといって、胸部レントゲンでびまん性陰影があっても、安易にじん肺と診断しないこと。また、鑑別診断としては↓を考えること(本文より)


chronic LP usually presents as an insidious condition with diverse and non-specific clinical and radiological characteristics that can mimic many other lung diseases, including lung tumors, pulmonary tuberculosis, and fibrosis.(ここには明確には書いていませんが、当然じん肺も鑑別診断の対象です)


以下日記


・本日は5時17分起床。朝勉のあと朝食とって出勤。午前中外来でした。大きなこと無く、また、患者さんと一定お話ができて、まずまずの外来。ただ、まだ外来診療が十分な共同の営みとなっておりません。定期的に受診される患者さん(慢性疾患の患者さん)のカルテには、半分くらい???年間の検査計画を書いています。ただ、それを患者さんにはお渡ししていない。検査計画表を作って患者さんに渡せるようにしたいのですが、まだ、できておりません。他の院所では、そういうことをしているところあり、早くそういうの作らないと。(少なくとも5月中にはプロトタイプをつくりたい)


・午後からは、DUTYなく、14時すぎ帰宅。ちょっと昼寝して、活動開始。なんせ細々した書類がたまっておりその処理。それに疲れたので、庭の草抜き1時間。そして、入浴、夕食でした。夕食時TVでたまたま「金スマ」で、チアダンのモデルの高校のことが出ていました。まあ、パフォーマンスもすごいですが、3年で全米大会とはすごい。しかし、心がピュアではなく、視点が23.4度傾いている私は、「勝てば官軍」という感想。当然放送された範囲のみで思ったこと。熱血教師が赴任してバトン部がチアダンになったみたいですが、そのとき上級生はみんなやめたとのこと。このやめた子達の気持ちは?また、チアダンになったあとも入部してもやめていった子もいると思いますが、その子たちは?(疫学者は分母がお好き、でして、どれだけの「脱落」があったかも知りたいところです)まぁ、多くの人は「素直」に感動しているのでしょうが...


・明日は8時40分から17時50分まで疫学の集中講義で、朝が早いので、もう寝ることにします。すぐに寝付けないので、「マツコ」の本読みながら... 



数学記号の読み方と入力ソフト/外来は楽しいが当直「明け」はつらい

・周知のごとく、私オッサン大学院3年生です。疫学をメインに、それに必要な統計学を学んでおります。で、どうしても数学も必要になっていくわけですが、数学記号の読み方が分かりません。今年の新入生が、こういうサイトがあったと紹介してくださったので、わたしも調べてみました。


まずは、新入生が教えてくださったもの(189ページもあります)↓


数式の読み方,大学で学ぶ数学公式 




で、自分で調べたもの↓

数式記号の読み方・表し方

http://izumi-math.jp/sanae/report/suusiki/suusiki.pdf

ついでに、数式作成・編集ソフトとしてMathTypeというものがあるそうです。一応お試し版がつかえるそうです。(私は、統計学を教えてくださっている先生および疫学の助教の先生から教えていただきました。お二人ともこれの無料のものを使っているそうです。)
以下日記
・昨日19時半から当直で、本日は当直「明け」です。
・朝は7時前にJJ看護師さんの優し電話で病院の当直室でお目覚めです。そして、シャワー浴びて、昨日の当直帯で入院してもらった患者さんの様子伺いで病棟へ。落ち着いておられて安心。その後朝食。そして外来です。新患さんもこられ充実した外来。(最近ちょっと外来に余裕があるので、ゆっくりと患者さんと会話ができて楽しいです)午後は会議、会議、ワクチン接種、通所リハビリのカンファレンス。帰宅は18時10分。まだ、明るくて庭の草が気になったので19時まで草抜き。今までは草抜きの障害は猫達のみだったのですが、ついに蚊が出現。今後はしっかり蚊取り線香をたいて草抜きをしないといけなくなりました。
・結構草抜きで汗が出たので、入浴。そして夕食。録画のマツコの知らない世界の「袋パン」(こんな言い方知らなかったけど)の世界を観ました。袋パンって、安いのねと思ってしまいました。そして、懐かしの焼きそばパン。大人になって炭水化物on炭水化物はたべないよねと配偶者。確かにそうですが、ローソンとセブンイレブンの焼きそばパンが食べたくなりました。TVの力、恐るべし。
・夕食時目の前にライムがあったせいか、配偶者がコロナビールにライムをいっぱい入れて一口のみ飲みました。あとは、私に飲めと。以前アルコールは週に2回、多くて3回までとしていましたが、現在は週1日減らしていたのに、飲む羽目に。コロナ以外も飲みたかったのですが、ここは「じっと我慢の子」(このフレーズが分かる人は、それなりのお年)そして、勉強もせずこのブログを書いております。これを書き終えたらベッドでマツコの本(大学の秘書さんにお借りした)を読みながら眠りにつきたいと思います。
・しかし、外来が楽しいと書きましたが、当直してその次も夕方まで働くのは、つらいぜよ。
 


カネミ油症と自然死産率と男性比の減少/権力に一歩近づく

本日は1日大学院で勉強の日でした。で、本日最後のプログラムの恒例のCA=論文の批判的吟味は↓の論文が取り上げられました。
 
Regional impact of exposure to a polychlorinated biphenyl and
polychlorinated dibenzofuran mixture from contaminated rice oil on
stillbirth rate and secondary sex ratio
Environment International 59 (2013) 12–15
 
 
Yusho disease, a polychlorinated biphenyl (PCB) and polychlorinated dibenzofuran (PCDF) mixed poisoning
caused by contaminated rice oil, occurred in Japan in 1968. The evidence on reproductive outcome is limited.
We therefore evaluated the regional impact of the exposure to the PCB and PCDF mixture on stillbirth rate and
secondary sex ratio among the residents in two severely affected areas. We selected the regionally-affected
towns of Tamanoura (n = 4390 in 1970) and Naru (n = 6569) in Nagasaki Prefecture, Japan, for study. We
obtained data on stillbirths (spontaneous/artificial) and live-born births (total/male/female) from 1958 to
1994. For a decade and a half after the exposure, an increase in the rate of spontaneous stillbirths coincided
with a decrease in the male sex ratio. Compared with the years 1958–1967, the ratios for spontaneous stillbirth
rates were 2.16 (95% confidence interval: 1.58 to 2.97) for 1968–1977 and 1.80 (95% confidence interval: 1.25 to
2.60) for 1978–1987. The sex ratio (male proportion) was 0.483 (95% confidence interval: 0.457 to 0.508) in the
first 10 years after exposure. Exposure to a mixture of PCBs and PCDFs affected stillbirth and sex ratio for a
decade and a half after the exposure. 
 
・本文はfreeではみられないようです。概要は教室のwebsiteに↓のように書かれています。 
 
1968年に発生した、カネミ油症はPCBとPCDFの混合汚染として知られていますが、そのカネミ油症における周産期指標に関する知見は限られています。今回、深刻な被害があった2地域を対象に、PCBとPCDFの混合物曝露による死産率と二次性比(出生時の性比)の影響を評価致しました。結果として、曝露を受けた地域では1968年以降死産率が上昇し、男児の出生が減っていました。実際、1968年以降15年間は、自然死産率が男性比の減少と一致していました(つまり、死産率が増加している時期に、男の子の出生が減っていました。)。PCBとPCDFの混合物の曝露により曝露後15年間、死産率と性比が影響を受けていたと考えられます。
 
 
・念のため書いておきますが、こどもが生まれたときに男女比は5割、5割では無く、ちょっと男の子の割合が多いのです。カネミ油症は、この比をひくくしてしまったということです。『医学書院医学大辞典第2版』の説明↓ 
性比

セイヒ

[英]sex ratio

動物の集団内での雌雄の比率。雌雄の死亡率に差があれば,年齢によって性比は変わるので,受精時,出生時,その後のものを,それぞれ一次,二次,三次性比ということがある。ヒトでは二次性比は男の方がわずかに大きく(50.1~50.4%)男の死亡率の方が高いので,高年齢では逆転する。 
 
以下日記
・4/16よりブログをアップせず「消息不明」になっておりました。過去を振り返ります。
・4/16(日)は東京国際フォーラムの内科学会へ9時から15時30分まで参加。途中お昼は銀座へ行って「左膳」というお店で昼食。ここは天ぷらとおそばのお店ですが、今回4回目(のはず)。かき揚げがおいしいのでいってしまいます。ただ、おそばは私の好みではなく残念。今度いったときは天ぷらを目の前でいろいろ揚げてもらいたいなと思っております。内科学会で学んだ内容は、後日書きます。
 ・4/17(月)は午前は大学院で疫学でつかう統計のお勉強。午後は病院へもどって外来。
・本日4/18(火)は、1日大学院。午前中は学生の自主勉強会。しかーし、先生二人も参加していただいており、いろいろ教えていただき、おお、ゼミとはこういうものなのかという感じでした。その後教室研究会。そこで、助教の先生が今まで司会をされていたのですが、アメリカに留学されたので、私が司会に大抜擢?されました。また、権力に一歩近づいた、ナンチャッテ。午後は、教授の癌対策のお話。ちょっと間を開けてエピトレという疫学のトレーング。そして、上記CAでした。
・大学院がおわって本日は駅前のメルパへ行って「ghost in the shell」をみました。(シネマクレールの会員証で、なんと1000円。メッチャ得した気分)観客は3名(だったと思う)。私、こういう閑散とした映画館で映画をみるという雰囲気が好きなんです。ただし、私以外の乗客がアベック(あえて古い言い方)だったら気まずいですが。(実際何度か経験あり)映画の内容は、細かく言えばツッコミどころ「野村萬斎」ですが、特撮?がよろしく、まあ満足。主人公の女性の雰囲気もすきですね。それから、そのお母ちゃんの雰囲気も。ただ、なんでビートたけしがでて、彼だけ日本語よっ!?
・本日は電車の中で↓の本が読めました。この本は、香川大学の友人に香川県立東山魁夷せとうち美術館↓に連れて行ってもらった時買ったものです。
何かの読み物で坂出に東山魁夷の美術館があると言うことは知っていて、いつかいきたいと大阪人の「いけたらいくわ」状態でしたが、香川大学にお友達ができて、実際に行ってきました。縁とは恐るべし。
 

日本の美を求めて (講談社学術文庫)

日本の美を求めて (講談社学術文庫)

  • 作者: 東山 魁夷
  • 出版社/メーカー: 講談社
  • 発売日: 1976/12/08
  • メディア: 文庫

 
東山魁夷って日本画家で、川端康成と親しかったという知識しか知りませんでしたが、ああ、こういうひとだったのかとちょっと知識が広がりました。当時の公害、自然破壊を憂えているような文章がいくつもありました。
 
・さて、明日は午前外来、午後カンファレンス、夜間診療、そして当直です。本気で当直やめたいです。 
 
 
 
 
 


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プチ整形も把握が必要/死ぬまでにしたいこと

・世の中いろんなことが行われており、知らないところで病気の原因になるようなものが使われたりしております。プチ整形?にも使われるPolyacrylamide hydrogel (PAAG)という物質で肺塞栓をおこしたという症例報告↓

Case Reports in Medicine
Volume 2016 (2016), Article ID 1397434, 5 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2016/1397434
Case Report

Nonthrombotic Pulmonary Embolism: A Potential Complication of Polyacrylamide Hydrogel Cosmetic Injection

https://www.hindawi.com/journals/crim/2016/1397434/

Context. Polyacrylamide hydrogel (PAAG) has gained importance as a synthetic soft tissue filling agent. It has been commonly employed by physicians in Europe for facial contouring and soft tissue augmentation. Previously, PAAG is considered nontoxic and well tolerated with a few mild procedural complications. Case Presentation. A 26-year-old female was hospitalized for dry cough, worsening dyspnea, and chest discomfort after 3 hours of multiple PAAG injections in buttocks. The patient’s condition deteriorated and rapidly advanced to acute respiratory failure. Therein, the diagnosis of nonthrombotic pulmonary embolism (NTPE) was established on standard set of investigations. She was intubated; corticosteroid and empiric antibiotic therapy was initiated resulting in improvement of her condition. Subsequently, extubation was done, and she was discharged from the hospital after an uneventful recovery. On 1-month follow-up, the patient had no previous symptoms. Conclusion. This report implicates clinicians to maintain a high index of suspicion for NTPE in patients presenting with respiratory symptoms following PAAG usage.

・この患者さんの場合、PAAGを注射して3時間して症状がでているので、まだ、分かりやすい。本文中に↓のような記載がありますが、注射した部位の外傷だったりマッサージなんかで静脈に入ってしまうようです。ということは、症状がでてもなかなかPAAGとの関係がわかりにくいと言うことですね。

The pathophysiology of cosmetic filler-induced NTPE includes high-pressure injection, large filler volume injection, massage or trauma at the injection site, and direct injection into a vein . 

・患者さんが何らかの美容整形的なことをしたならカルテに記録しておかないといけないですね。でも、あまり患者さんは、そんな「病歴」?を話はしませんよね。

 

以下プチプチ日記

・今日は6時ちょっと前に起床。朝勉せず洗い物とか出張の準備。8時50分~17時50分まで疫学講義。それから新幹線で東京へ。ホテルチェックインは22時半頃。お風呂入って、ノンアルで議事酒盛りしながらこのブログを書いております。明日は、内科学会ですが、9時からなのでちょっとゆっくりできますね。朝食を蕎麦にするかサンドイッチにするか、それとも和食にするか?気持ちはそこへ。

・ところで、今日ふと気がついたのですが、後何年生きられるのか?多分15年ちょっと。やりたいこといろいろあるので、急にアセリを感じてきました。これから、やりたいことをピックアップして、優先順位つけて、計画的にこなしていかないと。以下、とりあえず思いつくまましたいこと。

オーロラみたい ウユニ湖行きたい シベリア鉄道のりたい(日本の鉄道もいろいろ乗りたい) 豪華客船で世界旅行したい

蕎麦以外、うどん、ラーメン、パスタ、フォー作りたい→「五麺屋 タツヤ庵」を立ち上げる

外国語勉強したい:中国、スペイン、韓国、フランス、ドイツ

運動:コーフボール 合気道

農業:桃 蕎麦

映画いっぱい観る 音楽いろいろ聴く サックス吹きたい

本出版したい 産業医学 エッセイ 

エトセトラ、エトセトラ  

 


外来予約票の工夫/桜みて感慨にふける

・昔読んだビジネス書に「学習したとは、行動が変わること」というたぐいのことが書かれていました。なるほどと思って、自分も何かを勉強したときや講演を聴いたときは、何か行動を変えようと思ってきました。(その本読む前から思ってましたが、より気をつけるようになりました)先日ご紹介した↓のような本の中でも、読書したら行動に移すと書いておりました。
 

アクション リーディング

アクション リーディング

  • 作者: 赤羽 雄二
  • 出版社/メーカー: SBクリエイティブ
  • 発売日: 2016/05/26
  • メディア: 単行本

・で、熱心な読者なら(いるのか?)覚えておいででしょうが、私昨年私11月放送大学の香川学習センターの公開市民講座で「上手な外来のかかりかたと良い医療の作り方」という演題で講演をさせていただきました。その中で、外来にかかるときはメモを活用しましょうと市民の皆さんにお話ししました。講演の準備に当たって何冊か本を読んだのですが、複数の本でやはりメモを活用しましょうとありましたし、そのフォーマットがかかれているものもありました。そこでハタと気がついたのですが、当院にかかっている患者さんにももっと積極的にメモを活用してもらわないと・・・そこで、ひらめいたのが外来予約票の裏にメモを書いてもらうこと。ただ、漠然とメモをかいてねといっても、患者さんは書きにくいので、①要望②質問③不安・相談についてと項目をかきました。その実物が↓
 
外来予約票.jpg 
 
 
 ・これは、私の「哲学」=「患者さんは要望と不安を持って外来にやってくる」を反映したものです。まだ、患者さんに周知されていたので、これからの外来の活動で利用をしっかりすすめていこうと思っております。
 
・上記が、学習したことを行動に移した例であります。 
 
・最初に、学習→行動とかなり「厳しい」ことを書きましたが、学習にもいろんな段階があるわけで有名な?ものは、カークパトリックのレベル4フレームワークとかジャック・フィリップスのROIモデルというのがあるみたいです。↓の本なんか参考になるでしょうか?(私も、まだ全部読んどりません)
 

はじめての教育効果測定―教育研修の質を高めるために

はじめての教育効果測定―教育研修の質を高めるために

  • 作者: 堤 宇一
  • 出版社/メーカー: 日科技連出版社
  • 発売日: 2007/06
  • メディア: 単行本

 
 
 
 
以下日記
・今日は6時起床。5時半に起きようと思うのですが、なかなか難しい。多分あと10年したら(生きていたら)、自然に目が覚めるようになるんでしょうが。で、朝勉して、ホットサンドの朝食後出勤。午前中外来。わりと落ち着いて外来できて、患者さんともいろいろお話しできて余裕があって、楽しい外来でした。何時もこういう風に余裕を持ってできたら良いのですが。そこでの一コマ:ベテラン看護師さんで、かつ、私の患者さんである人との会話。看護師さん「もう年で白髪があるから、髪染めないと」私「染めることのできる髪があるだけ幸せよ。」チャンチャン。
・外来が一通り終わったのは13時過ぎだったでしょうか?カップ麺の昼食後病院をでました。帰り、円通寺公園、そして金光の丸山公園と花見の寄り道しながら帰宅です。円通寺公園では、2年前母と一緒に見た風景、でも昨年は一緒にみれなかった(花見に一緒に行くつもりでしたが、その前に亡くなりました)なぁとちょっと感慨にふけりました。母は、昨年円通寺公園の桜はみれなかったけど、施設の窓のすぐ外にある大きな桜は観ることができたはずで、桜の下で春死んだようなものです。良い死に方だったのではないかな、自分も桜の下で春死にたいものです。
・帰宅して、たまっている事務作業、全然はかどらず。ストレス発散のため?刈り払い機で義父の畑の草刈り。メッチャ多くて、途中で放棄して、手で自分の庭の草抜き。そして夕食。でこのブログを書いております。
・明日は、1日大学院の疫学講義。その後そのまま東京へ。あさって内科学会に参加するため。参加するなら3日間全部参加したいけど、さすがにそうはいきません。逆に、日曜だけ参加なら行かなくても良い気がするのですが、総合内科専門医の資格継続のための「点数」とりにいかないといけませんので...もう、この年になったら資格なんかどうでもよいのですが、自分のためというよりは、後輩のため。でも、後輩って、このおじさんの「努力」がわかっているのかな?
・では、これから明日の出張の準備をしてサッサとねます。明日は、講義と新幹線の中で読む本が楽しみ。 
 
 


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減圧性骨壊死/校閲(ex-)ガール

 ・過去何回か書きましたが、二次産業や三次産業の労働安全衛生活動に比べて、一次産業は圧倒的におくれていると思います。今回は漁師さんの減圧症について。残念ながら抄録はありませんが、リンクですぐ本文がみられます↓

比較的若年の潜水漁漁師にみられた減圧性骨壊死 

産業衛生学雑誌2017; 59(2) 

https://www.jstage.jst.go.jp/article/sangyoeisei/59/2/59_16-019-D/_pdf 

・そもそも減圧症(病)=潜函病(いろいろ呼び方あり)とは、『医学書院医学大辞典第2版』では↓のような説明。

潜函病

センカンビョウ

[英]dysbarism

[同義語]潜水病 diving disease,減圧症 decompression sickness

高気圧環境から常圧環境へ戻る際に,高圧下で生体組織内に溶解していた窒素が急速な減圧で気泡を形成して起きる障害。高圧になる潜函作業や潜水作業などで問題になる。窒素ガスの気泡による塞栓や組織圧迫によって発症する。発症部位により,四肢の関節・筋肉痛などの筋肉関節型(ベンズ),かゆみなどの皮膚型,前胸部痛や呼吸困難などの呼吸循環器型(チョークス),運動麻痺や感覚障害などの中枢神経型,めまいや吐気などの内耳前庭型などが出現する。減圧症が本態で,筋肉関節型と皮膚型をⅠ型減圧症,他をより重症なⅡ型減圧症ともいう。発症したら再圧治療する。予防は,高気圧作業安全衛生規則に基づく適切な減圧管理である 

・で、減圧性骨壊死については↓のようなサイトがありました。

http://xn--zqsr26bijc.com/%E3%83%80%E3%82%A4%E3%83%90%E3%83%BC%E3%82%92%E3%82%80%E3%81%97%E3%81%B0%E3%82%80%E6%B8%9B%E5%9C%A7%E6%80%A7%E9%AA%A8%E5%A3%8A%E6%AD%BB/ 

 ・お仕事でも、レジャーでも、ダイバーの方はお気をつけください。お医者さんは、関節痛や筋肉痛で受診された方は、趣味や職業は訊いとくべきですね。(いつも書いてるけど)

以下日記

・今日は、5時45分起床で、朝勉して、カレー食べて水島へ。午前中は産業医学科外来。予約患者さん少なく暇。で、事務作業ができました。午後からは玉島へもどって、職員さんへいろいろワクチン接種。その後産業医面談。で、日が沈む前に帰宅。すこし庭の草取りしましたが、途中トゲで指をさして血が出たので、破傷風がこわくて中止。その後机の上の片付け。夕食、入浴。で、このブログを書いております。

・このブログは細々と書いておりますが、熱心な読者の一人に同僚、いや現在上司のDr.J(女医)がいます。で、会うとブログの誤字脱字を指摘してくれます。昨日だと、「怒る」が「起こる」になっていたと。その会話を聞いて秘書さんが、「校閲ガール」と名付けました。ガールかなとモゴモゴいっておりましたが...で、私は、校閲エクス・ガールと名付けました。(なんか、エクソシストを連想したり、エックスマンではなく、エックスウーマンというものを考えてしまいます。)今後も校閲をしてくれることを期待するものであります。ところで、彼女は、山(エクス)ガールでして、昨年(だったけ?)キリマンジャロに登ってきております.私も、負けずにキリマンジャロでは無く、マチュピチュとウユニ湖に行きたいものであります。

もう、とうにオネムの時間の22時をすぎており、書いたものを見直す元気もありません。間違って書いても、明日校閲エクス・ガールが指摘してくれるでしょう。 

 



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マイ手帳大賞:正しいだけでは、人の気持ちは動かない

・標題の言葉は、先日ご紹介しました↓の本の最初にかかれています。



 

・以前、「健康格差」で有名な近藤克則教授の「人はエビデンスのみでは動かない」というのもご紹介しましたが、似ていますね。

・以下この本の主題とはずれているとは思いますが、わたしの連想です。 

・時々議論好きな人がいます。で、相手を論破して満足している。その議論の目的が、相手を論破して自己満足を得るためのものなら、それでよろしいでしょう。しかし、大抵議論の目的というのは、ある目標達成のために相手に何らかの行動をしてもらいたいからするものでです。論破しても、相手が動かなければ、その議論は大失敗ですね。

・次の連想:時々、職員をおこるお医者さんや管理者の方をみます。おこる目的は何か?よく考えないとね。医療者の最終目的は患者さんのため、良い医療のためと思いますが、おこったことで職員が萎縮したり、情報を伝達しなくなると最終目標が果たせません。おこるときは、何のためにおこるか、おこること自体が目的になっていないか、よーく吟味しましょう。

・議論は、大体会議で行われるものでしょう。その会議で相手を論破しても、周りで聞いている人達がそれに納得しないかぎり、議論は成功していません。逆に、議論で負けても、周りの人が自分の「味方」についてくれたら、その議論は負けても意味があったということです。(「試合に勝って、勝負に負けた」というのは、こういう意味かしら???)

・怖いと言われているお医者様、良ーく自分の行動を吟味してみましょう。 

 

以下プチプチ日記(気泡緩衝材ではない)

・本日4月12日(水)は、6時3分前起床。朝勉少しして、朝カレー食べて出勤です。午前中外来。午後カンファレンス、夜間診療でした。夜間診療はお二人様入院、19時半にぴたっと終わりかったですが、それは夢のまた夢でした。で、帰宅は20時40分ころ帰宅です。猫にえさやって、お風呂入って、夕食でした。あとは、勉強せず、このブログを書いております。あとは、サッサとねて明日に備えます。明日可能なら、夜映画観に行きたい。さて、問題です。何の映画を見に行きたいでしょう?答えは明日のブログ(そもそも、ブログかいたら、かつ今日クイズだしたことを覚えていたら)を観てください。 



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これがCAだっ!(客室乗務員ではありません)

 ・今更ながら、ご存じない方のために、自己紹介。私、三面怪人ダダならぬ、3つの顔を持つ男でして、①臨床医②大学非常勤講師③大学院生です。現在岡山大学大学院医歯薬学総合研究科疫学衛生学分野の大学院3年生です。月曜の午前、火曜日、土曜日と大学院へ勉強に行っております。で、本日は1日大学院の日。17時~18時まで毎週院生・教員持ち回りで論文の批判的吟味(critical appraisal: CA)というのをやっております。今日は私が担当の日で↓のような論文(アメリカ内で外国の医学部を卒業した総合内科医とアメリカ国内の医学部を卒業した総合内科医で、診療の質に違いがあるか)を批判的に吟味いたしました。そのときのレジュメの一部を貼り付けておきます。 

http://www.bmj.com/content/356/bmj.j273 

Quality of
care delivered by general internists in US hospitals who graduated from foreign
versus US medical schools: observation study



Yusuke Tsugawa, Anupam B Jena, E John Orav,
Ashish K Jha BMJ 2017, 356: j273

I  Summary

1. Research hypothesis

米国内で働く総合内科医において、米国内の医学部卒業者と米国外医学部卒業者の間で、患者診療のoutcomeに違い(米国外が劣る)がある

People: 65歳以上のMedicareで入院した患者  

Exposure: 米国外医学部卒業=IMGs 

Comparison:米国内医学部卒業=USMGs 

Outcome 30日以内の入院死亡割合と再入院割合、コスト 

2. Study design

観察研究 

3. Study subjects

米国内の病院ではたらく総合内科医 44227名(2011年~2014年) 

4. Data collection

・四つのデータソースをリンクさせた

    Medicare Inpatient Files, Medicare Carrier Files(ともに2011年~2014年)

American Hospital Associationannual survey Doximityの医師データベース

2011/1/12014/12/31Medicareでの緊急入院患者を抽出し、そこから内科医を同定した

・コストの解析は、2011年から2014年の入退院で、Medicareで支払われたデータの20%

・患者 65歳以上の入院患者(201111日~20141231日) 1215490

・急性期病院であって、待機的な入院は除外

・上記患者を治療した4万4227人の総合内科医(allopathic medical schoolの卒業者) 

曝露指標 

卒業した医学部がUS以外(vs US国内)  

アウトカム指標 

Primary outcome: 30日以内の死亡割合

Second outcome: 再入院率,入院の費用

201412月の入院患者は、30日以内の死亡の解析から除外

201412月退院患者は30日以内の再入院の解析から除外

共変量

患者の特性:年齢、性、人種、民族、主要診断、併存疾患、世帯収入、indicator for dual Medicare-Medicaid coverage

内科医の特性:年齢、性、受け持ち患者数(patient volume

病院の特性 

5. Data analysis

Statistical analysis

・死亡割合multivariable logistic regressionの三つのモデル

Model 1:患者属性 Model 2: Model 1+医師の属性 Model 3:
Model 2+
病院の特性

・再入院割合:死亡割合とおなじlogistic regression

・コスト:上記と同じ共変量で、ordinary least squares regression model(最小二乗法)

・6つの疾患について、IMGsUSMGs比較

感度分析

    hospotalistnon-hospitalist②医師の患者への割り付け方法③中米、カリブ海卒業者の除外④入院期間と退院場所⑤癌患者の除外⑥ICUの有無⑦教育病院⑧US以外は8カ国に限定 

6. Results

Table1(p4)医師および病院の属性・・・病院は都市部と農村部以外は差がある

Table2p5)患者の属性・・・腎不全、精神疾患以外差がある

Table3(p5)30日以内の死亡

Table4p530日以内の再入院

Fig 1(p6) 初期診断による30日以内死亡割合と再入院割合のUS内、US外の比較

Fig 2p6US内外の入院費用の比較 

7. Conclusions

Medicare適応の高齢者の入院データにおいて、米国外医学部卒業の総合内科医の方が、米国内卒業者よりも死亡割合が低い。

・上記の原因として、優秀なIMGsがセレクトされている。(マッチングの割合が低い、テストの点数が良い、2回初期研修を受けている、professional failureに関心が高い)

・死亡割合のOR0.95とは、臨床的にはそれなりに意味がある。 

II  Strength of the paper

国家データを使いサンプル数も多い

Natural experimentになっており、交絡を最小限にしている


・感度分析がしっかりなされている 

III  Weakness of the paper (bias, chance, etc.)


30日以内の死亡と再入院というoutcomeが(広く病院の質の評価には使われているが)comprehensiveではない

85%卒業校が特定できたとかいているが、あと15%はどうしたのか?

・医師のみで診療するわけでは無く、他の専門医との協力やチームに関する考慮がない

・医師が総合内科医に限られている(restrictionであり、内的妥当性はよい)

・疾患が急性期入院に限られている(同上) 

IV  Balancing of the paper

Strong > weak

V  Judgment

Fair 内的妥当性はよいが、外的妥当性は低い 

VI  Suggestion for improving the paper

outcomeの指標をかえる ex. 患者満足度、QOLQALY(質調整生存年)

対象を総合内科では無く、各専門医とする

外来診療を評価する

UKで行ってみる

テストの点数とoutcomeの相関を見る

・診療チームがIMGsの場合、USMGsの場合、その混成の場合でoutcomeをみる

(この場合、「チーム」とは何かを定義しないといけないが)


参考

A tutorial on sensitivity analyses in
clinical trials: the what, why, when and how

https://bmcmedresmethodol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2288-13-92 

American Hospital Association

http://www.aha.org/ 

Doximiy

https://www.doximity.com/ 

STROBE

http://www.jclinepi.com/article/S0895-4356(07)00436-2/pdf

STROBE(日本語)

https://www.strobe-statement.org/fileadmin/Strobe/uploads/translations/STROBE-Exp-JAPANESE.pdf

 USAの医師数 https://members.aamc.org/eweb/upload/2015StateDataBook%20(revised).pdf 

hospitalist

病院業務に特化し,急性・亜急性期の診断・管理を請け負う,病院内科(Hospital Medicine)のスペシャリスト。入院患者に対して内科全般の全人的,総合的管理を行う。教育,チーム医療におけるリーダーシップ,病院経営の改善など,コンダクターとしての総合力が求められる。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02911_06

Physicians whose primary professional focus is
the general medical care of hospitalized patients. Their activities include
patient care, teaching, research, and leadership related to hospital medicine

http://www.the-hospitalist.org/hospitalist/article/123072/what-hospitalist 

・あと、上の「参考」にあるSTROBEに沿って評価も行いました。CA参加は、開かれておりますので、ご興味あるかたはご連絡ください。

 以下日記

・今日は上記のように1日大学院でした。初々しい新入生達と午前中学習会と教室研究会。MPH2年のかたが素晴らしいプレゼンをしてくれました。午後からはエピトレという疫学の勉強会でSTATAについて。で、CAでした。CAで精魂使い果たしました。

・昨日4/10(月)は午前中大学院。午後から病院で外来。時々外来の予約にエアーポケットができて患者さんがとっても少ないことがありますが、昨日はそう。空き時間に書類、レントゲンのダブルチェック、文献を読むことができました。22時になったら眠くてしょうがないので、寝ました。しかーし、布団にはいっても一瞬では眠れないのがつらいところ。

・さて、今日は早めに寝ます。明日は8時から20時くらいまで12時間労働でしょう。ああ、当直と夜間診療は終わりにしたい。

 





















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