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すりガラス(状)結節を呈してモルトリンパ腫/2日続けて生演奏

最近は、胸部レントゲンの読影会というものにトントでなくなったので、最新の知識は得られていません。本日ご紹介する症例報告ですが、こういうもんですかねぇ、という思いです。


Primary Pulmonary MALT Lymphoma with Ground-glass Nodule

Intern Med 56: 3119-3120, 2017



・本文最後に、 The typical CT findings in MALT lymphoma are pulmonary masses (87%), and ground-glass nodules are rare. Nevertheless, physicians should consider MALT lymphoma in patients with ground-glass nodulesとありました。こういう陰影みたら腺癌以外リンパ腫も鑑別に挙げるのが常識なのでしょうかねぇ?



あっという間に以下日記

・一昨日11/17(金)は午前中外来。幸いなことに13時半には終わりました。午後は、業者さんに来てもらって人工呼吸器の説明会1時間。私と研修医と看護師さん若干名でお話聴きました。以前は人工呼吸管理にすごくかかわっていたのですが、最近はとんとご無沙汰。それでは、当直中困るので、ブラッシュアップするため業者さんにお願いしました。なんか、久々に人工呼吸の話を聞いて、ちょっとアドレナリンがあがりました。それにしても、最近の人工呼吸器は進歩しておりますなぁ。ちょっとRST何かにかかわってみたくなったりして。(←ムリ無理)その後レントゲン等読影して、帰宅は18時前。あとは、次の日の講義の勉強。

・11/18(土)は1日京都橘大学で「臨床医学」の講義3コマ。それが終わって、すぐに家に帰らず、岡山駅で途中下車。19時から21時前まで蕃山町教会と言うところで「小川園加チェンバロリサイタル」へ。気持ちよい低音・倍音を聴いてきました。ただ、つらかったのが教会の椅子が私にはあわず、腰が痛かったこと。(私、腰痛もちで、「悪い椅子」は、座った瞬間に腰が痛くなります。教会の椅子はそこまでではなかったけど長時間はつらかった。これからは、腰痛予防マット持参ですな)その後、一緒に行っていたクラスメートと食事。11時近くまでしゃべりこんでしまい、帰ったら0時過ぎておりました。で、即寝。

・本日11/19(日)は7時半起床。月に1回あるかないか、配偶者に起こされました。で、朝風呂入ってかるく果物食べて病院へ。10時までレントゲンの読影。10時から14時半まで、「玉島健康祭り」。これは医療生協の組合員さんと職員がつくる「お祭り」。中央舞台では、地元の高校の吹奏楽や太鼓、子どものヒップ・ホップ・ダンス等、発表会のような感じでもあります。今回驚いたのは、肝炎検査イベントということで、無料で肝炎の検査をしていたこと。(岡山大学の取り組みにのっかった感じでしょうか)あとは、院長の講演。自分でビラまいて参加者を呼び込んでおりました。私も誘われたので参加。人様のプレゼン聴くのは勉強になりますねえ。

・14時半にお祭りは終わり、帰宅。主に講義の準備と原稿の作成。そして、現在夕食後の一服でこのブログを書いております。これから、もうちょっと原稿作成や勉強をします。

・明日から3日間、ハーバード大学のイチロー・カワチ先生の社会疫学の集中講義です。夜は、多分3日間お酒飲むことになりそう。いや、3日目は、オリエント美術館の「バロック音楽の午後」というコンサートに行くかも。

・最後標題の「生演奏」は、土曜日のチェンバロ、日曜日太鼓の演奏のことです。やっぱり、音楽は「生」がよろしおすな。(ビールは生がよいとは限らない・・・飲み屋いったら、「とりあえず、生中」といってしまうオッサンですが)

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肝鎌状間膜徴候?/禁酒期間終了

私は、それなりに胸部単純(平面)レントゲン写真は読めるという自信はありますが、腹部単純写真はちょっと苦手としております。今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに、以下のような論文がありましたので、ログしておきます。


Falciform Ligament Sign

Po-Chen Chou, M.D., and Yu-Jang Su, M.D.

N Engl J Med 2017; 377:e28November 16, 2017





そもそもfalciform ligamentとは、『医学書院医学大辞典第2版』の説明では↓


肝鎌状間膜

falciform ligament of liver

肝臓の上面(横隔面)の左右を被う腹膜が,正中線よりやや右の左右両葉の境界部で合して1枚の間膜となり横隔膜の下面に連なったもので,鎌の形をしている。その自由縁は固い結合組織の肝円索となり,肝臓下面の肝門から左右両葉の境の肝円索裂を通り臍に至る。肝円索は,胎生期に胎盤から酸素に富んだ血液を胎児に運ぶ臍静脈が出生後閉塞し,萎縮して結合組織性の索状構造に変化したものである。


で、この論文のFalciform Ligament Signなのですが、私の手元の『医学書院医学大辞典第2版』、『南山堂医学大辞典第19版』『ステッドマン医学大辞典改定第6版』にも載っておりません。また、ハリソンの内科学19版の索引にも載ってないし、UpToDateでも載っていないようでした。ということで、どうも明確な日本語訳はなさそうなので、勝手に「肝鎌状間膜徴候」と命名しました。その意義はNEJMの論文の通りです。↓のサイトにも説明が乗っておりました。画像の説明にfalciform ligament signとかかれており、日本語訳は載っておりませんでした。


臨床研修のための一般外科指南書 

free air





以下日記。

・月日の経つのは早いもので、ブログをアップしない期間た続きました。例によって、過去を振り返ります。

・11/12(日)の午前中は、原稿作成。午後からはそば打ちクラブ。もどってきて、講義の準備等でした。

・11/13(月)の午前中は、疫学でつかう統計学の勉強会。午後からは玉島の病院で外来。

・11/14(火)は、1日大学院でした。18時30分から20時まで、知っている人は知っている、家庭医療で有名な岡山家庭医療センター・奈義・湯郷・津山ファミリークリニックの松下明先生のお話でした。主に外来・在宅診療のお話でしたが、私が日ごろ感じていること、実践していることに共通する話を学術的にされました。自分はまさに経験的にやっているなぁという感じでしたが、間違った方向ではないと意を強くしました。

・11/15(水)は、午前外来、午後カンファレンス、夜間診療、当直でした。夜間診療後は月に1回の開業医さんたちとの勉強会でした。当直で幸い呼ばれなかったので参加できました。病棟も比較的落ち着いておりましたが、夜中2回電話で起こされたのがつらかった。

・11/16(木)本日は、7時10分起床。シャワー浴びて、朝食摂って外来です。8時半から初めて終わったのが14時過ぎ。14時半から市役所で会議でしたが、参加できず。(外来途中遅刻しますと医局事務さんに市役所に連絡しておいてもらって、外来終わってダッシュで着替えていたら、来られてもすぐ会議が終わったら申し訳ないで無理に来なくてもよいという連絡が入ったので、病院にとどまりました)空いた時間を外来の事務作業とレントゲンのダブルチェックに使い、夕方産業医面談。そして18時前に帰宅です。もう、当直「明け」でかなりしんどい外来でヘロヘロでしたので、1週間以上控えていたアルコールを風呂上りにすぐ飲みました。そして、夕食食べながら「マツコの知らない世界」をみて、このブログを書いています。これから、酔っぱらっているもののちょっとだけ人工呼吸に関する勉強をして早く寝ます。

・明日は、午前外来。午後産業医面談。その後人工呼吸器の説明を業者さんにしてもらいます。その後は早く帰宅して、土曜日の講義の準備をしないといけません。

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研修医への外来講義詳解:診断/気持ちよく診療

・過去何回か、研修医に講義したレジュメを公開して、その説明をやっとりますが、本日も引き続き書いてみます。大きな字がレジュメの内容。*印が今回付け加えた注釈です。




3.診断

・患者さんの訴えは、その通り書く・・・患者さんの「健康問題物語」(患者側の解釈モデル)を知る

*患者さんが、「風邪をひきました」と外来に来た場合、「風邪かどうかは医者が診断する」とおこるDr.がいます。患者さんが診断名をいうと不愉快になるお医者さんはいるみたいですね。確かに全然的外れなことを言ってはる患者さんもいます。ただ、それは、なんと非科学的、医学に反したことをいっている患者だと決めつけるのではなく、「ああ、この患者さんは自分の病気をこうとらえているのだな」と受け止めるべきです。難しい言葉で言うと疾病の解釈モデルとなります。それを簡単な言葉で言うと「健康問題物語」・・・この言葉は、↓の本からの引用です。

外来でのコミュニケーション技法―診療に生かしたい問診・面接のコツ (junior新書)

外来でのコミュニケーション技法―診療に生かしたい問診・面接のコツ (junior新書)

  • 作者: 飯島 克巳
  • 出版社/メーカー: 日本医事新報社
  • 発売日: 2006/03
  • メディア: 新書
・実は、私が読んだのは、↑の本の古いバージョンですが↓

外来でのコミュニケーション技法―診療に生かしたい問診・面接のコツ

外来でのコミュニケーション技法―診療に生かしたい問診・面接のコツ

  • 作者: 飯島 克巳
  • 出版社/メーカー: 日本医事新報社
  • 発売日: 1995/07
  • メディア: 単行本
・患者さんの訴えをカルテに書く場合、患者さんの言ったままを書きなさいと言っている本/指導者と医学用語に「翻訳して」書きなさいと言っている本・指導者があります。(「翻訳」とは、「胃が痛い」を「心窩部痛」、「頭が悪いんじゃ(岡山弁」を「頭痛」ということです)私は、患者さんの言っていることをそのまま書きましょうと勧めています。何故ならば、前述のように患者さんの解釈モデルがわかるからです

 

・よく3Ccommon, critical, curable)といわれるが...

*診断学のに本に上記のように疾患の鑑別診断をする場合、common=一般的によくある疾患、critical=見逃したら大変な結果となる疾患(ex. 心筋梗塞とか癌)、curable=治せる疾患を考えよとよくと書かれています。私は最初の二つは良いのですが、最後のcurableというのがどうも納得がいきません。治せなくても「緩和」はできるはずですから。ただ、最初に3Cを提唱した人がだれかわからず、元文献にあたっていないので、どういうつもりでcurableと書かれたかわかりません。そのうち、それをみつけて読んでみたいと思っています。

 私は、CCOもしくはCCEとしてほしい O: occupational E: Environmental

*3Cがだめならどうする?私は、3Cの最後のcurableをかえて、CCOもしくはCCEとしてほしいと思っています。Oはoccupational、Eはenvirnmentalです。日常診療では、どうしても職業性疾患が見逃されやすいからです。別にこれは私が行っているのではなくアメリカのIOMという研究機関が言っているし、ハリソンの内科学書にもかいているし、アメリカの国会でも取り上げられています。

 最近の流れではEがよいかも。SDH: Social Determinants of Healthが重視されてきている。

*上記のように最近では、SDHとかSES:socioeconomic statusが疾病に深く関係しているという認識が広まりつつあるので、Environmental・・・ここでは自然環境のみでなく社会環境も考える(当然職業も)を疾病の鑑別診断にいれるのがよろしいのではないでしょうか。

・最初にcriticalな疾患を考え、除外しておくと後の診療が楽

*上記は書いた通り。最初に見落としたら重大な疾患を頭に浮かべ、それを除外して、ゆっくりと他の疾患を考えていくという外来の流れがよろしいでしょう。(重篤な疾患を除外するために、何でも検査いっぱいせよと言っているわけではございません)

・鑑別診断は、必ず挙げる。その癖をつける。絶対決め打ちしない。それがたとえ風邪だとしても。

*これもそのとおりで、ありふれた疾患と思っても必ず鑑別診断、もしくは合併症をひねりだして考えましょうということです。教科書にも書いていますが、風邪だとおもっていたら肝炎だったり、胃炎と思っていたら心筋梗塞だったり...

・よく使われるのがVINDICATE!!!P

VVascular:血管系、IInfection:感染症、NNeoplasm:新生物(良性、悪性)、

DDegeneration:変性疾患、IIntoxication:薬物・毒物中毒、CCongenital:先天性、

AAutoimmune:自己免疫/膠原病、TTrauma:外傷、EEndocrineMetabolic:内分泌代謝系、IIatrogenic:医原性、IInheritance:遺伝性、IIdiopathic:特発性(原因不明)、PPsychogenic:精神・心因性

*上記は教科書によく引用されている鑑別診断の挙げ方ですが、私は、これには不満です。前述のように職業性や環境性疾患が考慮されていません。故に、↓のような鑑別診断の「リスト」(?)を作っています。

 

・わたしは、MEDIC TO VAN, 最近では V DOT CINEMA SPとしています。

 VIDICATEでは、Occupational, Environmentalがない

 SSystemicで、全身性疾患の部分症ではないかと考える

・鑑別診断のみでなく合併症も考える。

・見通しや今後起こることを患者さんに伝えておく。(特にどれくらいで症状が改善するか)薬の副作用も。あらかじめ言っておくのと言わないのは雲泥の差。

*できるだけ、疾患の目途というものを患者さんに話しておかないと、患者さんは、勝手に薬飲んだらすぐ治るものと思ってしまいます。例えば、嗄声なんかは、薬飲んで1,2日でなおることはめったにないことを言っておかないと。また、インフルエンザも抗ウイルス剤飲んでもそんなにすぐは熱は下がらない。肺炎は治療期間は、これくらい等々見通しをお話ししておくことが大切です。(なかなか、わたしもできておりません)

また、副作用は当然すべてを説明できませんが、よくあるものと重篤なものは説明しておくべきです。最近は、院外処方なので、薬剤師さんがよく説明してくれますが、逆にそれをきいて(もしくは薬の説明書きを読んで)不安になって薬飲まないということもあります。やはり、処方する医師が対面で説明するのが「いまのところ」は一番よいみたいに思います。(異論があるかもしれませんが)

 

以下日記

・本日11/11(土)は5時半前に起床。朝勉ができました。朝一で二つの訃報のメールをみて、気分がどんより。誰かにこの胸のモヤモヤをはなしたい気分になりました。そこで、ふと思ったのは、胸のモヤモヤを話したいなと思った人が、「友達」なんだなと。

・朝勉後福山へ。午前中城北診療所で外来。今日来られた患者さん達の雰囲気(とでもひょうげんすべきでしょうか?)がよくて、気持ちよく診療ができました。診療後歩いて福山駅へ。買い物して、ラーメンの昼食とって帰宅です。すでに、15時半。眠気が異常にあったので、遅めの昼寝。目が覚めてから来週の講義の準備をひたすら。それからお風呂入って夕食とって、このブログを書いております。これが書き終わったら、もうちょっとだけ勉強して、机の上を片付けて、寝ます。

・明日は午前中一気にある原稿を書き上げ、午後はそば打ちクラブ。帰ってきて、また講義の準備をするでしょう。ああ、映画観に行きたい。とくにブレードランナー。しかしこれは、上映時間がながい。おしっこ我慢できないぞ。


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研修への講義(外来診療)詳解(と、言うほどでもないが)/乱数模様はじめました

・先日「地域研修」に来られている研修医に外来に関するレクチャーをしたことは書きました。その時使ったレジュメをお示ししましたが、本日は詳解(というほどでもないが)いたします。


 


2.診療の最初                                   


・立って挨拶、視線をあわせる(必要ならバニーガールのように膝を立ててしゃがむ)


*診察室に患者さんが入ってこられたら、立って挨拶をする。帰られる時の座って挨拶をしましょう。・・・私が若かりし頃は、患者さんが入られた立ってら最敬礼をされるのに私は座ったまま、診療がおわったらまた最敬礼されるのに私は座ったままという状況がありました。他のDr.が何かの会話で、本来立って挨拶すべきだよねというのを小耳にはさんで、じゃあ、本来すべきことをやろうと、診療の前後で立って挨拶するようにしました。当初は、何故か抵抗感がありましたが、今は全く自然にできます。当初の「抵抗感」は私が「お医者様」という意識をもっていたからでしょうか...研修医の先生には、せめて1回は立って挨拶したらどうでしょうかと「推奨」しました。


あと、視線を合わせることですが、これは診察室の挨拶のみでなく、すべての診察の場面で気を付けたいこと。極力上から見下ろすのではなく、視線をあわせること。これは、あのオスラーがやっていたことですね。突然、バニーガールがでてきましたが、わかるでしょうか?解説は簡単に。昔(今も?)パブ何かでバニーガールのウエイトレスさんがいて、客のテーブルで水割り何か作る時、膝をついて作っていたから。わかります???


余談ですが、自分の態度を検証するとき、これは「誠実か?」と自問するのと、「私は何様?お医者様?」と自問することがあります。


 


・笑顔・・・口角をあげる練習、鏡を見る


*むすっとした医者はダメですよね。常に口角をあげる練習を。私は、人とすれ違って難しそうな顔をしているのをみると反面教師にして口角を挙げるようにしています。ちなみに、診察室の机の上には小さい鏡をおいて、自分の顔が引きつってないか確認しています。・・・・この話を看護師さんにするまでは、私をナルシストと思っていた人がいたとか、いないとか...


・ピー子に挨拶しない。ピー子とばかりはなさない


*ピー子とは、電子カルテ用のパソコン-PCのことです。挨拶するのもパソコンにして、会話もパソコンにしているDr.が全国津々浦々にいらっしゃると思いますが、患者さんの顔を見ましょう。


・最初、話を途中で遮らない


*よく診療についてのテキストに引用されていますが、患者さんが入ってきて話し始めてそれを医者がどれくらいの時間で遮るか調べた論文があります。時間はうろ覚えですが、1分たたずに話を遮っているそうです。私は、とりあえず1分は遮らないよに努めています。


その他、レジュメに書きませんでしたが、新患さんが診察室にはいってこられたら、こちらが名乗るのは当然ですが、患者さんの名前も確認しましょう。お呼びした患者さんとちがく人が入ってくることがあります。実際わたしも1回経験しました。医療事故につながるものです。


 


・さて、この講義をきいて、研修医のDr.は立ってあいさつしてくれるでしょうかね?


 


以下日記


・最近、何故か疲労感が強い。昨日なんか自分の白目を見て黄疸きてないか確認しました。仕事から帰ってきたら、勉強する気になりません。しかし、ダラダラはしております。で、つい最近、乱数模様(仮題)始めました。単なる方眼紙の人ます人マスに色を塗るだけです。縦と横の目盛りに数字を付けて、乱数を発生させて、その数字にあったところに色を塗るという遊びです。乱数による偶然の色合いがどのようになるのだろうと思って始めました。まだ、途中経過ですが、写真を載せておきます。


 


乱数模様1.jpg乱数模様2.jpg乱数模様3.jpg乱数模様4.jpg


さて、いつものように過去を振り返ります。


・11/8(水)は午前外来、午後カンファレンス、夜間診療。20時過ぎには病院を出ることができました。帰ってきたら疲労困憊。食事して、お風呂入って、あとはダラダラ(上記のような乱数模様で遊んでおりました)いつもなら、風呂上りにノンアル飲むのですが、最近睡眠の質が極めて悪いので、ひょっとしたらノンアルも悪さしているのかなと思って、断っております。


・11/9(木)午前中は、水島で産業医学科外来。いっときなりを潜めていた職員さんの針刺し事故が増えています。Why?


お昼は古狸庵でざるとろうどん。それから玉島へ戻って、産業医面談2件。その後書類や読影等で18時に病院を出ました。夜は、前日と同様だるくて、ダラダラ、乱数模様。


・本日11/10(金)は午前中外来。3診体制でみんな予約がいっぱいで、どんだけ大変かなと思いましたが、案外スムースに運び安心。この裏には事務、看護師さんのご努力があったと思います。シェーシェ。午後は、北海道、四国、九州からそれぞれ1名ずつ労働組合の幹部の方がこられ、振動病への取り組みについて1時間半ばかり懇談しました。その後ちょっと書類を整理して、病院を出ました。かえりコーナンで猫のエサや刈り払い機の燃料購入して帰宅。それからひたすら来週土曜日の講義の準備。つかれて入浴し、このブログを書いております。これから夕食。その後また講義の準備して、早く寝ます。明日は、福山の診療所で外来です。雨降ってほしくないな。∵駅から診療所まであるいていくから。


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外来心得(研修医への講義より)/最近中途覚醒多し

・11/3のブログに「研修医への講義:外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること/2日連続ダブルヘッダーは疲れます」というのを書きました。ちょっと、そのまとめの意味と今後へのバージョンアップを兼ねて、ちょっと「解説」(と言うかメモ)してみたいと思います。とりあえず、レジュメの「心得」を貼り付けておきます。レジュメ全文は↓のページをご参照ください。(*印のついた文章が「補足・説明」です)

http://newoem.blog.so-net.ne.jp/2017-11-02講義がやっていること/2日連続ダブルヘッダーは疲れます

1.心得

・患者さんは、要望と不安をもってくる

  *患者さんは、当然不快な症状を取ってほしい、病気の原因を明らかにしてほしい、健康診断をしてほしい、旅行に行っても大丈夫と言ってほしい等々いろんな要求・要望をもって医療機関(以後病院とします)にやってきます。ただ、要望を持ってくるのみではなく、その裏にはいろんな不安をもってこられます。そもそも病因なんてめったに行ったことがないので、それだけで不安。悪い病気だったらどうしよう、仕事を休まないといけないのか?、費用はどれだけかかる?痛い検査や処置があるのか?医者は怖い。待ち時間がながい、入院が必要か?大きな病院にいかないといけなかったらどうしよう...等々。それらを明確に口に出して医療従事者(以下医師、看護師等で代表)に言われる患者さんは、あまりいません。その不安をいってもらったり、察知する努力・工夫が必要。

  要望がはっきりしないこともある・・・診療の中で明確にする

   *自分ではどうしたらよいのか途方にくれて病院を受診されることもあります。真の要求demandを診察中に明確にしないといけません。

  「主訴」と真の受診動機は異なることがある

   *受付で言われた主訴、例えば「咳」と本当に相談したいことは違ったりします。(エイズが心配)。言いやすいような雰囲気を作ることと下記のような工夫が必要です。

  →最後に二つの門をあける:注文と質問・・・ドアノブ・コメントを避ける

   *ドアノブコメントとは、診療が終わって(と、こちらが思っている)患者さんがドアノブに手をして、「実は・・・」と本当の受診理由を話し始めることを言います。なかなか、患者さんは話を切り出せないのです。ただ、こちらも診療が終わったと思っているところに、ドアノブコメントをされるとガクッときます。そうならないために、診療を終える前に、「何か質問、注文はありませんか?」と訊くようにすれば、ドアノブコメントが少なくなるでしょう。質問と注文の二つの「モン=門」をあけておくという表現は、私は大分以前に柏木哲夫先生の本で学びました。

・誠実に・・・この対応は果たして誠実か?と自問する

  *患者さんへの対応で、適当にあしらっていないか?、この対応で本当に良いのかと自問するとき、「自分のこの態度・行動は誠実か?」と自問することを私は心掛けています。

・患者さんの受診目的と医師の診療の目的が食い違うことがある

  *患者さんは、症状をとってもらいたいだけなのに、医師はしっかり検査しようとする。患者さんは喘息発作を治してほしくて、治ったらそれで治療はおしまいと思っているが、医師は症状がなくても長期的に薬を使う必要があると考えている・・・・お互い考えていること・治療の目標が食い違っていることがあります。故に↓にかいたとおり。

  目標の明確化・共有    

                       

・情報格差があるのが当たり前だが...

  本やWebsiteでよく調べられている人もいる

  *患者さんは千差万別。何も医学知識がない人もいれば、医者以上にある領域の疾患の知識を持っている人もいます。医師は、その知識が妥当かどうか評価する、特にどのような基準・物差しでその知識を評価しているかを説明できないといけません。これは、過去何回かこのブログでとりあげた、Critical Appraisal: CAだと思います。医師と医師以外の人との違いはこのCAだと私は現在考えています。

  中には、医師をテストしている人もいる

  *いろいろ病状を説明した後、「インターネットで調べた通りだ」とおっしゃる患者さんもいますね。ちょっとムカッときますけど、医師を値踏みしたい気持ちもわからないわけではありません。

・録音されているつもりではなす

  *ときに診療を録音される人がいます。(私はそのような経験はあるいませんというか、あったかもしれませんが、気が付いていません)たとえ録音がインターネットで全世界に流されても、恥ずかしくない(言葉使い、説明責任が果たせる)ようにしましょう。カルテ記載も一緒です。すぐカルテ開示を求められても大丈夫なように記載を。(患者さんが読んで、誤解・不快を感じるような表現は避ける)

こちらは、そういうつもりはなくても、「お医者様」:話ずらい・訊きづらい

 *こちらは全然権威者・威張っているつもりはなくても、世間一般多くの人は、お医者様とおもって話づらい、聴きづらいと思っています。極力話しやすい雰囲気で。患者さんと共通の話題=趣味や郷里のこと、ペット等がもてたらバリアーは下がると思います。

   ユーモアを持って。バリアーをできるだけ低くする。

  *病院の場で笑い・ユーモアは「禁」と思っている人がおられるかもしれませんが、そんなことはありません。・・・ただし、喘息のコントロールが悪い人はあまり笑かしてはいけません。私過去何回か、喘息患者さんを笑わせてせき込み、発作を起こさせたことがあります。(反省)

 

以上のようなことを考えて、自分が診療したり、研修医に話したりしています。ご意見あれば、コメントをよろしく。

 

以下日記

・昨日11/6(月)は、6時に起きて朝勉して、大学へ。午前中疫学でつかう統計学の勉強。午後から玉島に「戻って」外来。患者さんの予約は少なかったのですが、何故か外来看護師さんがとても少なく、かなり診察は「セルフサービス」。診察後予約も自分でとって、会計の書類を会計まであるいて持って行って。インフルエンザワクチンも、ひとりでうって、うったところにテープを張って、書類にサインして。診察室と会計まで何回も往復して結構あるきましたぞ。まあ、そういう日もあるかな。でも、なんで昨日はあんなに看護師さんがいなかったの???

・本日11/7(火)5時半起床。朝勉して大学へ。1日勉強でした。特に高齢者特論の講義は、外来で診療をするのにいろいろ示唆をいただきました。ex.外来でこられた高齢者の方の栄養の評価を栄養士さんにしてもらおうかなと思いました。(栄養士さんには通常糖尿病や脂質異常症の患者さんへの栄養指導をしてもらっていますが、高齢者の全体的な食事・栄養の評価をしてもらっても良いと思いました)

・帰宅は割と早くて19時20分。まず、食事。録画の『月曜から夜ふかし』観て、このブログを書いております。これからお風呂入って、さっさと寝ます。何故か最近、中途覚醒が多く、熟睡できません。アルコール飲んだ日は、仕方ないと思いますが、飲んでいない日もそんな感じ。ひょっとしたらノンアルコール飲料もアルコールと同様睡眠の質を悪くするのではないかと仮説を持ったりして。ということで、本日はほとんど毎日飲んでいるノンアルコール飲料も飲まないつもりです。果たして、熟睡できるか?

 


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薬物乱用者には気胸が多い/はじめてのゼンタングル、ガラスペン、神戸インク

私、「まじめ」が服着て歩いているといわれるくらい、超真面目なので(ウソ)昨日11/4の講義の日も新幹線の中で勉きょすひておりました。テーマは、呼吸器疾患で主に胸膜病変。一つ古い版ですが、Lightの"Pleural Diseases”のPneumothraxのところを読んでおりました。そのなかでTRAUMATIC PNEUMOTHRAX SECONDARY TO DRUG ABUSEという項がありました。薬物乱用者が肺塞栓とか肺高血圧になるのは知っていましたが、どうして気胸になるのか?不思議な感じがしましたが、中身をよむと「へーっ」という感じです。その理由は、以下日記のあとに書きますので、ちょっと考えてください。



あっという間に以下日記

・昨日11/4(土)は、京都橘大学で90分3コマの集中講義。終わって明石へ。18時過ぎに長女と待ち合わせて「嵜(さき)」という明石の魚をたべさせてくれるお店へ。もうここへは5回以上いっているでしょうか。魚おいしいし、お酒もいっぱいおいているし(これは、私ではなく長女好み)、雰囲気いいし、禁煙だし。おいしく食べて、帰りちょっとナガサワ文具センターパピオス明石店によってちょっと買い物して明石の実家に帰宅。すぐに寝るつもりが、以前から長女にすすめられていた二ノ宮知子の『七つ屋志のぶの宝石匣』をおもしろかったので1巻から一気に5巻まで読んでしまいました。なので寝たのは多分1時過ぎ。まあ、こういうこともあってよいでしょう。

・本日11/5(日)は、7時半起床。朝シャワー浴びて、実家を出て神戸ゆかりの美術館・ファッション美術館へ。前者でまず「萩尾望都展」みて、そのあと「宮脇綾子展」をみました。昨年までの私なら、後者の展示(アップリケの作品展)はまずみなかったでしょうが、切り紙、コラージュに興味がでてきたので、観ることに。人間、変わるものですなあ。萩尾望都展は懐かしかったです。私、彼女の「線」が好きなんですね。ああ、こういうかんじだったなぁと。ただ、「スターレッド」くらいまでしか読んでなかったので、またその後の作品も読んでみたいとおもいましたが、大学院卒業するまでは、我慢しましょう。卒業したら、全集かうぞっ!(って、あるのかな?最初のの全集はもっていますが、その後出ているんかしら)

・その後三宮へ移動して、『北野工房のまち』というところで行われている「紙フェスタKOBE」へ。付箋や包装紙をちょっと買い物いたしました。そこで「ゼンガングル」のワークショップをしておりました。SNSで知って本も買っていたのですが、読まずに本棚にたてたままになっておりました。どんなんかなとみていると素敵な女性に声をかけられて、ついフラフラとワークショップに「参加」しました。結構おもしろいものです。その時ガラスペンで神戸インクを使わせてもらいました。ガラスペンって、何回もインクつけ・つけして書かないとだめと思っていましたが、1回つけるとかなりかける。びっくりしました。また、神戸インクのいろもよい。これで塗り絵したら気持ちよいだろうなと、ちょっと深みにはまりそうな。これも、大学院卒業してから。↓が、本日の記録。「木」が私の作品です。


萩尾望都展3.jpg萩尾望都展2.jpgゼンタングル第1作.jpg



さて、薬物乱用者の気胸について。

ここでいう薬物乱用者は、正確にはIntravenous Drug User = IVDU もしくは IDUなのですが、彼らは、腕の静脈にするとすぐわかってしまうので、(と教科書には書いていませんでしたが)、薬物投与を頸静脈もしくは鎖骨下静脈からすると。なので、外傷性気胸を起こしやすいということです。ウーン知らなんだ。

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FYI: 胃炎の京都分類/今日はひきこもり

私は、消化器科が専門でないので、情報が遅いでしょうが、胃炎の京都分類についての総説がありましたので、シェアします。(日本内科学会雑誌 第106巻第10号、平成29年10月10日号にも特別掲載として、胃炎の話が載っております)


Helicobacter pylori 感染と内v視鏡的胃炎 ―胃炎の京都分類―


日消誌 2015;112:982―993




要旨:胃癌などの上部消化管疾患と H. pylori 感染との関連については明らかであり,H. pylori 感染の 有無を内視鏡所見から診断することは重要である.「胃炎の京都分類」は H. pylori 感染動態と内視鏡所 見との関連を包括した分類であり,未感染者の特徴的な内視鏡所見として RAC,胃底腺ポリープなど, 現感染者の所見として,びまん性発赤や萎縮,腸上皮化生,皺襞腫大,鳥肌など,既感染者の所見とし て,斑状・地図状発赤などが挙げられる.内視鏡専門医のみならずプライマリケアなどで内視鏡に従事 する医師にも感染診断の補助となるように作成されており,臨床現場での活用が今後期待されている.


・私が医者になったころには、内視鏡で胃癌を診断することが検査の眼目と思っておりましたが、最近は、胃癌のリスクを評価することが目的になってきているのですね。


以下日記

・今日は1日家におりました。7時に起きて、朝一で家の中にある雑紙やペットボトル、プラスチック、瓶等をまとめて資源ごみ回収のステーションへ。その後はずーーーっと家にいて勉強と講義の準備。お昼は、辛ラーメン。夕方久々に庭の草抜き、草刈りをしました。いつものように猫が寄ってきて、いつものように背中に乗ってきて、いつものように頭の禿げた部分をなめられました。猫が舐めたら毛が生えてきたら、奇跡の猫として売り出して、大儲けできるのに...

・お風呂入って、夕食とって、いろいろかたづけ。なんか体がだるく、ひょっとしたら風邪のひき始めかなと心配。これからさっさと寝ます。

・明日は京都橘大学で90分三コマの授業をして、その後明石で長女と待ち合わせをして、夕食+アルコール飲んで、明石の「実家」に泊まります。

・明後日、神戸ゆかりの美術館へ行って、萩尾望都展最終日に行ってまいります。そのあと気力があれば、神戸三宮の北野工房というところで開かれている「紙フェスKOBE」というものに行ってみたいと思っております。

・そうそう今日生まれて初めてJR西日本でe5489で京都までの新幹線予約しました。さて、明日はうまく切符がうけとれるかな?

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研修医への講義:外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること/2日連続ダブルヘッダーは疲れます

10/29に「研修医への外来診療講義メモ/地域で高齢化を体感する」という標題でブログを書きました。→ http://newoem.blog.so-net.ne.jp/2017-10-29

本日研修医と医局事務、外来看護師さん3名に↓のようなレジュメを使って、講義をしました。ディスカッションの中で、認知症の患者さんへの対応やご家族への対応についてまとめられていなかったと気づかされました。また、ユマニチュードは絶対入れておくべき言葉、また、「通知表」をつくるというのも認識させられました。ちなみに、通知表とは看護師さんが言われた言葉で、年に1回病状や治療、検査をまとめたものを患者さん・ご家族にお渡しするということです。私、来年は、患者さんに検査計画をお渡ししたいと考えておりましたが、通知表つくりも考えたいと思います。余談ですが、外来は、いろいろ工夫ができて面白いですね。↓に本日のレジュメを貼り付けておきます。10/29より、ちょっと内容が増えています。

 

 

 

外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること

1.心得

・患者さんは、要望と不安をもってくる

  要望がはっきりしないこともある・・・診療の中で明確にする

  「主訴」と真の受診動機は異なることがある

  →最後に二つの門をあける:注文と質問・・・ドアノブ・コメントを避ける

・誠実に・・・この対応は果たして誠実か?と自問する

・患者さんの受診目的と医師の診療の目的が食い違うことがある

  目標の明確化・共有                         

・情報格差があるのが当たり前だが...

  本やWebsiteでよく調べられている人もいる

  中には、医師をテストしている人もいる

・録音されているつもりではなす

・こちらは、そういうつもりはなくても、「お医者様」:話ずらい・訊きづらい

   ユーモアを持って。バリアーをできるだけ低くする。

2.診療の最初                                   

・立って挨拶、視線をあわせる

・笑顔・・・口角をあげる練習、鏡を見る

・ピー子に挨拶しない。ピー子とばかりはなさない

・最初、話を途中で遮らない

3.診断

・患者さんの訴えは、その通り書く・・・患者さんの「健康問題物語」(患者側の解釈モデル)を知る

・よく3Ccommon, critical, curable)といわれるが...

 私は、CCOもしくはCCEとしてほしい O: occupational E: Environmental

 最近の流れではEがよいかも。SDH: Social Determinants of Healthが重視されてきている。

・最初にcriticalな疾患を考え、除外しておくと後の診療が楽

・鑑別診断は、必ず挙げる。その癖をつける。絶対決め打ちしない。それがたとえ風邪だとしても。

・よく使われるのがVINDICATE!!!P

VVascular:血管系、IInfection:感染症、NNeoplasm:新生物(良性、悪性)、

DDegeneration:変性疾患、IIntoxication:薬物・毒物中毒、CCongenital:先天性、

AAutoimmune:自己免疫/膠原病、TTrauma:外傷、EEndocrineMetabolic:内分泌代謝系、IIatrogenic:医原性、IInheritance:遺伝性、IIdiopathic:特発性(原因不明)、PPsychogenic:精神・心因性

 

 

・わたしは、MEDIC TO VAN, 最近では V DOT CINEMA SPとしています。

 VIDICATEでは、Occupational, Environmentalがない

 SSystemicで、全身性疾患の部分症ではないかと考える

・鑑別診断のみでなく合併症も考える。

・見通しや今後起こることを患者さんに伝えておく。(特にどれくらいで症状が改善するか)薬の副作用も。あらかじめ言っておくのと言わないのは雲泥の差。

4.検査

・定期検査はあらかじめ「次、採血しましょうね」とお知らせしておく

・検査の費用も説明できればベター

・検査するとき、その検査結果で自分の行動が変わるかどうか考える

・データは必ず確認する。データがでるのが後日の場合、メモや電カルの活用

・必要なデータは、自分から聞きに行く

・検体の間違い、人間違い、記載間違い等あることに気を付ける

・慢性疾患は、あらかじめ計画を立てておく。全身管理を心掛ける。

5.その他

・必要な能力:コミュニケーション アサーション

・自分一人で外来をしているわけではない。看護師、事務等スタッフに感謝。

・古いPから新しいPPaternalismからPartnership

・のど自慢的職業表現はNG

・身(メンタルも)を守ることも大事(・ごく一部だが、ひどい人もいる)

【参考文献】

・『研修医になったら必ず読んでください。〜診療の基本と必須手技、臨床的思考法からプレゼン術まで』  2014/2/25

岸本 暢将 (), 岡田 正人 (), 徳田 安春 ()

・『白衣のポケットの中―医師のプロフェッショナリズムを考える  2009/4/1

宮崎 仁 (), 尾藤 誠司 (), 大生 定義 ()

・患者は何でも知っている (EBMライブラリー) – 2004/7/23

J.A.ミュア・グレイ (), 斉尾 武郎 (翻訳), 丁 元鎮 栗原 千絵子 平田 智子

・『新・医者にかかる10箇条 あなたが“いのちの主人公・からだの責任者”』

ささえあい医療人権センター COML

 

以下超々短小日記

・今日は6時起床。ほんのちょっとだけ朝勉して出勤です。午前中外来。午後は上記講義。その後事務作業。16時から19時半まで、お休みのDr.の代わりに外来。昨日に引き続き午前も外来して、夜間診療もして、結構疲れました。20時過ぎに帰宅して、お風呂入って夕食。夕食は、親子どんぶりのはずだったのに、なぜか鍋。(我が家ではよくあることです)つかれきったので、ビール2本と現在ウイスキー飲みながらこのブログを書いております。これを書き上げて、ウイスキーのみ終わったらサッサとねます。明日は、自分の研究のためのデータ入力をしようと思っていましたが、さすがに疲労がたまってきて、それはやめて、簡単な事務作業や部屋の整理整頓、家の片づけ、庭の草刈り等「家事」をしたいと思っています。気力があれば「ブレードランナー 2049」観に行きたいです。

    

 


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Critical Appraisal:石綿曝露と大腸癌/1日大学でお勉強

・今日は大学で1日勉強でした。週に1回学生、教員もちまわりで論文を一つ選んでその批判的吟味(CA: Critical Appraisal)を行っていますが、本日は私の担当。↓の論文を吟味しました。


Environ Health Perspect. 2017 Mar; 125(3): 409–415.
Published online 2016 Aug 12. 

Occupational Asbestos Exposure and Incidence of Colon and Rectal Cancers in French Men: The Asbestos-Related Diseases Cohort (ARDCo-Nut)

Abstract

 

Background:

The relationships between asbestos exposure and colorectal cancer remain controversial.

 

Objectives:

We examined the association between asbestos exposure and colorectal cancer incidence.

 

Methods:

Volunteer retired workers previously exposed to asbestos were invited to participate in the French ARDCo screening program between 2003 and 2005. Additional data on risk factors for colorectal cancer were collected from the ARDCo-Nut subsample of 3,769 participants in 2011. Cases of colon and rectal cancer were ascertained each year through 2014 based on eligibility for free medical care following a cancer diagnosis. Survival regression based on the Cox model was used to estimate the relative risk of colon and rectal cancer separately, in relation to the time since first exposure (TSFE) and cumulative exposure index (CEI) to asbestos, and with adjustment for smoking in the overall cohort and for smoking, and certain risk factors for these cancers in the ARDCo-Nut subsample.

 

Results:

Mean follow-up was 10.2 years among 14,515 men, including 181 colon cancer and 62 rectal cancer cases (41 and 17, respectively, in the ARDCo-Nut subsample). In the overall cohort, after adjusting for smoking, colon cancer was significantly associated with cumulative exposure (HR = 1.14; 95% CI: 1.04, 1.26 for a 1-unit increase in ln-CEI) and ≥ 20–40 years since first exposure (HR = 4.67; 95% CI: 1.92, 11.46 vs. 0–20 years TSFE), and inversely associated with 60 years TSFE (HR = 0.26; 95% CI: 0.10, 0.70). Although rectal cancer was also associated with TSFE 20–40 years (HR = 4.57; 95% CI: 1.14, 18.27), it was not associated with ln-CEI, but these findings must be interpreted cautiously due to the small number of cases.

 

Conclusions:

Our findings provide support for an association between occupational exposure to asbestos and colon cancer incidence in men.

 

で、上記論文のCAでつかった私のレジュメが↓

 

Occupational Asbestos Exposure and Incidence of Colon and Rectal Cancers in French Men: The Asbestos-Related Diseases Cohort (ARDCo-Nut)[i]

 

Christophe Paris,  et al.,Environ Health Perspect. 2017 Mar; 125(3): 409–415

 

I  Summary

1. Research hypothesis[ii]

.石綿暴露は大腸がん(結腸癌、直腸癌)の発生リスクを上昇させる

 

2. Study design[iii]

cohort study ARDCo  ARDCo-NUT

P: 石綿曝露歴のある男性(元)労働者

E: 石綿曝露

C: (曝露期間、曝露「量」で比較)

O: 結腸癌、大腸癌の罹患

 

3. Study subjects[iv]

Fig. 1

200310月~200512月。フランスの4地域、いろいろな産業(鉄鋼業、建設業、荷役業、金属加工、船舶修理業)の石綿曝露歴のある元労働者からボランティアをつのった。(60未満から75歳以上まで)

2014430日までfollow

 

4. Data collection[v]

*計測は2回:登録時と2011

・登録時検査:問診(職業歴、曝露期間、喫煙)、肺機能、CT

2011年質問紙法(郵送):主に消化器癌のリスクファクター: body mass index (BMI), exercise, familial adenomatous polyposis (FAP), and a family history of colorectal cancer in first-degree relatives, as well as alcohol and red meat consumption.   

曝露指標 

曝露期間 time since first exposure (TSFE)  

曝露「量」 cumulative exposure index (CEI)曝露単位×年数 

 low 0.01 intermediate 0.1 high intermediate 1.0 high 10.0 *アスベスト濃度は測っていない

 ・・・measurement biasあり

 アウトカム指標 

結腸癌、大腸癌の罹患 French National Health Insurance

 

共変量

 喫煙 body mass index (BMI), exercise, familial adenomatous polyposis (FAP), and a family history of colorectal cancer in first-degree relatives, as well as alcohol and red meat consumption.  

 

5. Data analysis[vi]

・検定はすべて両側t検定

ARDCoARDC-NUTと分けて解析

ARDCo

  Cox比例ハザードモデルで2種類のモデル:CEITSFE(比例性はグラフでチェックした。)

 CEIは自然対数変換した連続変数(ln(CEI+1)とカテゴリー変数(四分位)とした

 TSFEは年齢を連続量とカテゴリー変数の2種類

・最初粗解析をおこない、その後喫煙で調整

ARDCo-NUT

 BMIは3区分、運動は2値、赤肉とアルコールの消費は、2値。

・喫煙以外は、complete case analysis(喫煙は、missingというカテゴリーを作成)

 

6. Results[vii]

Fig. 1 ARDCo 14515 ARDCo-NUT 3579

ARDCo181例の結腸癌と62例の直腸がん 

ARDCo-NUTは結腸癌41例、直腸がん17    see Table 1

Table 1 基本属性は、喫煙状況以外、ARDCoARDCo-NUTで差はなかった

・共変量 see Table 2

・罹患率 Table 3 (説明変数を連続量とカテゴリーの二つで解析している)

  単変量解析では、TSFEとHRが逆相関  CEIとは相関なし

 

Table1 Study population characteristics of the overall ARDCo and the ARDCo‑Nut subsample (males only).

Table 2 Selected specific characteristics of the ARDCo‑Nut subsample in 2011 (males only, n = 3,579)

Table 3 Incidence of colon and rectal cancers according to asbestos exposure in the ARDCo (Cox models, n = 14,515).

 

6. Conclusions[viii]

石綿曝露歴40未満の男性と結腸癌の罹患には、関連がある。

 

II  Strength of the paper

・方法が詳しく書かれている esp. Cox proportional hazard model

Hygienistが問診をとっている(measurement biasが少ない)

・診断が正確(measurement biasがすくない)・タバコその他の大腸がんの危険因子で調整している(confoundがすくない)

死亡率ではなく罹患率を調べている

 

III  Weakness of the paper (bias, chance, etc.)

・対象が男性のみ

・実際のアスベスト濃度を測定していない(measurement bias

・ボランティアをつのったのでselection bias: すでに病気療養中の人(ex. 癌ではないが石綿肺があるようなhigh riskと思われる)は、除外されている可能性あり

大腸がん登録のdatabaseのリンクが悪い(measurement bias

直腸がんの罹患率が少ない

・直腸がんの罹患が少ないと書いているが、それではどれだけ必要なのか?

・登録時のCT暴露が癌の原因になっていないのか?(結論(関連)を弱める)

・職業による他の発がん物質の影響の可能性が否定できない。(結論(関連)を弱める)

Discussionが長い。本来Introductionで言うべきことをここで書いている。

 

IV  Balancing of the paper

strength>weakness

 

V  Judgment

good

VI  Suggestion for improving the paper

・女性でも行う

・問診時、他の発がん物質(ex. シリカ、ヒ素、ベンゼン)への曝露を問診する

 



[i] STROBE Checklist 1(a)(b) clear

[ii] 2, 3 clear

[iii] 4, 22 clear

[iv] 5, 6, 13 clear

[v] 7, 8 clear 9, 10 unclear

[vi][vi] 11,12 clear

[vii] 14, 15, 16, 17? clear

[viii] 18, 19, 20,21 clear

 

・さて、少しは雰囲気をわかっていただけたでしょうか?

以下超々短小日記

・本日は6時19分起床で、朝勉はせず、朝食摂って大学へ。上記のように1日大学でした。お昼は、大学近くのうどん屋さんで、某医療政策・医療経済学教授と一緒にお食事。日本の未来をお互い憂いておりました。

・18時に上記私のCAが終わり、勉強終了。帰り下級生の素敵な女性と電車で途中までおしゃべりしながら帰ってきました。19時半頃帰宅。お風呂入って夕食(安売りだったということでお寿司のパックが買われていました)。録画の『月曜から夜ふかし』を観終わりました。これからちょっと土曜日の講義の準備をして22時までには寝に行きます。CAで疲れ果てました。

 

 

 


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研修医への外来診療講義メモ/地域で高齢化を体感する

現在当院に2か月ごとに初期研修医が地域研修ということで、勉強に来られています。今度の木曜日に外来診療について、1時間弱の講義をする予定です。いかにそのレジュメをはりつけておきます。ご意見ある方は、コメントをお寄せください。


外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること

 

1.心得

・医療は共同の営み(Partnership

古いPから新しいPPaternalismからPartnership

・患者さんは、要望と不安をもってくる

  要望がはっきりしないこともある・・・診療の中で明確にする

・誠実に・・・この対応は果たして誠実か?と自問する

・患者さんの受診目的と医師の診療の目的が食い違うことがある

  目標の明確化・共有                         

・情報格差があるのが当たり前だが...

  本やWebsiteでよく調べられている人もいる

  中には、医師をテストしている人もいる

・録音されているつもりではなす

・こちらは、そういうつもりはなくても、「お医者様」:話ずらい・訊きづらい

informed consent: ICは「する」ものではなく、もらうもの。また、丸投げでもない。

2.診療の最初                                   

・立って挨拶、視線をあわせる(必要ならバニーガールのように膝を立ててしゃがむ)

・笑顔・・・口角をあげる練習、鏡を見る

・ピー子に挨拶しない。ピー子とばかりはなさない

・最初、話を途中で遮らない

3.診断

・よく3Ccommon, critical, curable)といわれるが...

 私は、CCOもしくはCCEとしてほしい O: occupational E: Environmental

 最近の流れではEがよいかも。SDH: Social Determinants of Healthが重視されてきている。

・最初にcriticalな疾患を考え、除外しておくと後の診療が楽

・鑑別診断は、必ず挙げる。その癖をつける。絶対決め打ちしない。それがたとえ風邪やインフルエンザだとしても。

・職業歴は「のど自慢的職業表現」はNG

・よく使われるのがVINDICATE!!!P

VVascular:血管系、IInfection:感染症、NNeoplasm:新生物(良性、悪性)、

DDegeneration:変性疾患、IIntoxication:薬物・毒物中毒、CCongenital:先天性、

AAutoimmune:自己免疫/膠原病、TTrauma:外傷、EEndocrineMetabolic:内分泌代謝系、IIatrogenic:医原性、IInheritance:遺伝性、IIdiopathic:特発性(原因不明)、PPsychogenic:精神・心因性

・わたしは、MEDIC TO VAN, 最近では V DOT CINEMA SPとしています。

 VIDICATEでは、Occupational, Environmentalがない

 SSystemicで、全身性疾患の部分症ではないかと考える

・鑑別診断のみでなく合併症も考える。

・見通しや今後起こることを患者さんに伝えておく。(特にどれくらいで症状が改善するか)薬の副作用も。あらかじめ言っておくのと言わないのは雲泥の差。

4.検査

・定期検査はあらかじめ「次、採血しましょうね」とお知らせしておく

・検査の費用も説明できればベター

・検査するとき、その検査結果で自分の行動が変わるかどうか考える

・データは必ず確認する。データがでるのが後日の場合、メモや電カルの活用。

・必要なデータは、自分からききに行く

・検体の間違い、人間違い、記載間違い等あることに気を付ける

・慢性疾患は、あらかじめ計画を立てておく。全身管理を心掛ける。

5.その他

・必要な能力:コミュニケーション アサーション

・自分一人で外来をしているわけではない。看護師、事務等スタッフに感謝。

・のど自慢的職業表現はNG

・自分の「身(メンタルも)」を守ることも大事(・ごく一部だが、ひどい人もいる)

・患者から学ぶ:患者さんの問題提起は、勉強のモチベーションになる。

・外来は、毎回いろいろ工夫ができて、楽しいよ。 

参考文献

・研修医になったら必ず読んでください。〜診療の基本と必須手技、臨床的思考法からプレゼン術まで  2014/2/25

岸本 暢将 (), 岡田 正人 (), 徳田 安春 ()

・白衣のポケットの中―医師のプロフェッショナリズムを考える  2009/4/1

宮崎 仁 (), 尾藤 誠司 (), 大生 定義 ()

・患者は何でも知っている (EBMライブラリー) – 2004/7/23

J.A.ミュア・グレイ (), 斉尾 武郎 (翻訳), 丁 元鎮 栗原 千絵子 平田 智子

外来でのコミュニケーション技法―診療に生かしたい問診・面接のコツ  1995/7

飯島 克巳

(外来でのコミュニケーション技法―診療に生かしたい問診・面接のコツ (junior新書) 新書 – 2006/3

 

以下超短小日記

・本日は、8時前に起床。昨日、一昨日の研究会がおわり、ほっと一息です。10月は、それ以外でもいろいろあって、本当に忙しかったです。まだ、複数原稿をかかないといけない状況にありますが...

・今日はズーーーっ、と部屋にこもって自分の勉強と講義の準備でした。本当に時間がたつのが早い。19時から20時15分くらいまで、地域の寄り合い(とっても、古い言い方)。話を聞いていると、私の周辺でも高齢化が激しくなってきて、いろんな役を決めるときも役員さんが、「任期が切れるまでは、生きとってちょうだいよ」というような、ブラックなジョークが出るくらいです。私は、その中では「若手」となります。高齢社会おそるべし。

・寄り合いから帰ってお風呂に入って、これから夕食です。さすがに今日はアルコールはやめて、ノンアルにして、早めに寝ることにします。明日は、午前中大学で勉強、午後から病院で外来です。


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