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急性石灰沈着性椎前腱炎、再び/当直「あけ」はしんどいぞ

・5/20のブログ http://newoem.blog.so-net.ne.jp/2017-05-19 で、標記「急性石灰沈着性椎前腱炎」を書きましたが、つい最近同じ雑誌に、おなじテーマがのっていましたので、記憶の強化のため今日もご紹介↓


Acute Calcific Prevertebral Tendinitis

Intern Med 56: 1611, 2017



・私が勉強して思ったことは、咽頭痛や嚥下痛で受診された患者さんには、頸部痛の有無を聴くべきだと言うことですね。


思いっきり、あっという間に以下日記

・昨日6/14(木)は19時半まで1日通常に働いた後当直。あまりの眠さに21時に当直室に寝に言ったのですが、翌日朝まで眠ると言うことはありませんでした。まず、病棟で呼ばれ、次に外来で呼ばれ、午前2時過ぎに眠れたでしょうか。その後は幸いなことに起こされることなく、6時半起床。シャワーを浴びて、朝食をとって、ちょっと一服後外来です。最初の1時間くらいは良かったのですが、その後から眠い、体がしんどい。しかし何とか外来終了。昼食後会議、その後ちょっと事務作業して、産業医面談2件。その後胸部レントゲン読影、健診所見付け等で18時まで。そしてやっと帰宅。帰り、買い物して、19時帰宅。で、ムラムラと庭の草が抜きたくなり、15分のみ草抜き。そして、入浴、夕食、飲酒です。現在ブデヨビツキ・ブドバーを飲んだ後バスペールエールを飲んでおります。ああ、ベルギーいきてーっ!(今日飲んだビール両方ともベルギービールじゃないけれど)

・さて、これから当然勉強はできませんので、趣味の切り紙/コラージュをやりたいと思います。そして、眠れないようなら、U-NEXTでなにか映画を観ましょう。

鼻につける軟膏でリポイド肺炎/買い物しまくり、とくに文房具

・最近インターネットで医学雑誌の論文が無料で読めることが減っているような印象をうけます。昔は結構Lancetの症例報告やclinical pictureが無料で読めていたような気がするのですが...それはさておき、↓のような症例報告=看護師さんの胸部異常陰影(空洞)で、結核やその他の感染症を疑っていたが、実は違っていたというのがありました。


Excavated pulmonary lesions: differential diagnosis in a health-care worker

Lancet 2017; 389: 2138




結局は、鼻のポリープにつけていた軟膏 lipid-based nose ointment によるリポイド肺炎だったということです。


医学書院医学大辞典第2版のリポイド肺炎についての説明↓



脂溶性薬剤,パラフィンを含む緩下薬,基質に脂肪を用いる点鼻薬などを誤嚥,過失により肺内に吸入することによって起こる肺病変。牛乳,植物油,ガソリンなどの誤嚥によっても生ずる。慢性咳嗽,息切れ,喘鳴,微熱などで発見されることもあるが,胸部X線写真撮影の際,偶然に発見されることも多い。吸入された脂肪の種類によって肺病変に違いがみられる。動物油の場合,過酸化脂質と活性酸素が産生されるため強い炎症反応と組織障害が起こるが,鉱物油,植物油の場合,乳化された後に肺胞マクロファージによって貪食され体外に排出されるため,肺組織の障害は少ない。本症には,このような外因性のほかに,肺組織から産生される脂質の蓄積に由来するコレステロール肺炎のような内因性のものもある。


・上記説明の最初に、「基質に脂肪を用いる点鼻薬」を誤嚥と書いています。気をつけないと。



以下日記

なんか、久々のブログです。過去自分は何をやっていたのでしょう?ちょっと振り返ってみます。

6/10(土)は福山の城北診療所で、外来。その後専務さんと昼食(蕎麦)食べて、大阪へ。新大阪のホテルにチェックインして、ちょっと横になっておりました。夕方、新世界に行って友達と串カツ食べて、ホテルにもどりました。

6/11(日)は午前中「振動問題研究会」という小さな小さなセミクローズドの研究会。13時頃終わって、そのとちょっと大阪で「遊び」ました。まず、西梅田のフランダーステイルというベルギービールが飲めるお店でランチとビール。それからハービスENTというところで服、PC等買い物。それから、阪神百貨店のクラブ・ハリエでバームクーヘン購入→阪急百貨店の文具売り場で買い物→NU茶屋町+にあるAIUEOという文房具・雑貨屋さん→ヨドバシカメラの文房具売り場→グランフロントの紀伊國屋、伊東屋で本、文具というショッピング。そして21時ころ帰宅でした。

6/12(月) は午前中大学院で勉強。午後は病院で外来。

6/13(火)は、1日大学院で勉強。帰りイオン岡山の文具売り場、本屋によってから帰宅。

6/14(水)は、午前外来、午後カンファレンス、夜間診療、そして19時半から現在の当直をやっております。

眠くて眠くて21時頃に横になったのですが、すぐおこされました。そして、現在ブログを書いておりますが、もうすぐ時間外診療希望の患者さんが来られます。ということで、とりあえずお休みなさい。


*最近はじめた切り紙で、上記クラブ・ハリエの包装紙を背景にしたもの↓


木のお菓子.jpg



モンドール病/重力波が歪んでいる

・私が以前気管支喘息で診ており、経過中心疾患がみつかり手術を受けて帰ってこられた方を診察した際、腹部から胸部にかけて索状のものを触れました。↓ではないかと思います。


Mondor’s Disease

Arun A. Vijayalakshmi, M.D., and Shrutiraaj Anand, M.B., B.S.

N Engl J Med 2017; 376:e47 June 8, 2017

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1611550

・3年前も同じNEJMの同じIMAGES IN CLINICAL MEDICINEで報告がありました↓

Mondor's Disease

Caroline W. Munyi, K.R.C.H.N.Kelsey D.J. Jones, M.R.C.P.C.H.

 

N Engl J Med 2014; 370:2426 June 19, 2014

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1313969

・この疾患についての『医学書院医学辞典第2版』の説明↓

モンドール病

[同義語] 胸部血管性静脈炎 sclerosing periphlebitis of chest wall

皮下に硬い索状物を生ずる疾患で,主として前胸,腹部にみられる。軽度の疼痛を伴うが,皮膚表面の発赤はほとんどみられず,自然に消失することがある良性の疾患である。静脈周囲炎,血栓性静脈炎であろうとされているが,発症機序については不明である。モンドールにより詳細な病理学的な報告(1939)が行われて以来モンドール病の名称が使われる。(Henri Mondor,1885-1962,外科,仏)

・上記[同義語]に胸部とありますが、必ずしも胸部に限定されるわけではないみたいです。『南山堂医学大辞典第19版』には↓のような説明がありました。

胸部、上腹部、上肢にかけて皮下索状として出現する脈管炎である。男女差はなく、成人に多い。病因としては胸腹部や上肢の打撲、手術、感染症が誘因となるが、誘因の不明な場合も多い。索状は偶然に発見されることが多いが、局所の不快感や自発痛により気付くこともある。索状は胸腹部、とくに乳房下部や季肋部に縦走することが多く、腹部では正中に生じやすく、腋窩から上肢内側にかけても発生する。通常自覚症状を欠いている。病理組織学的には増殖性脈管炎の所見であるが、静脈かリンパ管かはまだ同定されていない。脈管の内腔は狭く、若い結合組織で閉塞されていて、中膜も外膜も結合組織性の増殖を示すが、細胞浸潤を欠いている。症例の大半は特別の治療を加えることなしに経過を観察していると1~2ヵ月で自然に治癒する。自覚的に疼痛のある場合には、外科的に切開して皮下の索状を確認したうえ、切断すると、疼痛が軽快する。

・こういう病気があると知っていると、患者さんに質問されたときにあわてなくてよいですね。

 

以下日記

・どうも最近仕事から帰ってくると勉強する気にならず、切り紙・コラージュをしてしまいます。はヨー寝れば良いものをついついチョキチョキ、ペタペタしてしまうので就寝が遅くなり、そして起床も遅くなってしまいます。で、本日は6時11分起床。朝勉せずちょっとだけ事務作業。そして出勤。午前中外来でしたが、つつがなく終わりました。で、午後から予定があったのですが、それがキャンセルされたので、本日は13時前に病院を出ました。その足で、笠岡のコムプラザというところへスニーカーを買いに。(病院ではいていたものが、もうダメになったので)ちょっとスーパーにしなの中をみて、お腹がすいたのでCoCo壱番屋へ。それから、本来シュープラザに行くはずが、その隣にセリアがあるので、その場の空間が歪んでいるようにセリアの方へ。いろいろ購入いたしました。その後シュープラザでPUMAのスニーカーを、それから隣のパレットで靴下を購入し帰宅。それから研究会の準備。つかれて夕方、草抜き。で、入浴、夕食。現在ブログを書いております。

・明日は、福山で午前中診療して、その足で大阪へ。(研究会があるので)時間に余裕があるので、ショッピングを楽しみたいなと思っております。(もしくは、青空ビール)


私が切り紙・コラージュを始めたわけ/今日は寒かった

facebookのお友達から、何故コラージュを始めたかという質問があったのですが、その背景をかくと長くなってfacebookの投稿では書き切れないと思い(って、字数制限があるのかどうかも実は知りませんが、twitterの感覚です)、このブログで書くこととしました。大体このブログをお読みになってくださっている方はご存じでしょうが、前半は医学・医療に関すること、スラッシュをいれた後半は私的なことを書いております。で、今回スラッシュの前に切り紙・コラージュのことをもってきたのは、医療とつながるからです。

・突然自己紹介をいたします。私が41歳の時、2000年6月に倉敷医療生活協同組合が経営する小さな病院の玉島協同病院ということろの院長となりました。その時どのような病院にするかいろいろ考えたのですが①すべての活動に、組合員、患者・家族との「共同の営み」を貫く②職員が生き生きと働ける職場とする③遊び心のある病院にする、という課題を設定しました。①についてはこのブログで何回か取り上げました。②の前提として労働安全衛生には気を配ったつもりですが、「いきいき」についてどうだったか?少なくと毎年の忘年会は、常に生き生きしておりました。(忘年会の出し物をみて、思ったことは、そのエネルギーをもっと仕事にむけてくれぇ)③についての一つとして、病院の癒やしの環境と言うことも考えました。それで、組合員さんに呼びかけたりして、絵やその他色んな作品を寄付もしくは貸与していただいて飾ったりもしましたが、不十分に終わりました。病院に来たら、ホッとするという環境をもっと作りたかったのです。

・病院での遊び心・・・たとえばコスプレなんか考えました。ふざけていると思われるかもしれませんが、私が院長になったあと倉敷医療生活協同組合で、フィッシュ哲学というのをとりいれようということで、結構「遊び」がとりいれられ、自分の先見性に自己満足したものです。フィッシュ哲学については↓




ググるといっぱいでてきます。全国色んな病院で取り上げられていると思います。

・2012年に院長職を退いて、嘱託医となり、玉島協同病院で週3,4日働き、その他は天草や滋賀の坂本・膳所、山口の山陽小野田の診療所等に「出稼ぎ労働」をするようになりました。山口の宇部協立病院の廊下にはいろいろ絵が飾られていて、素晴らしいと思いました↓




・出稼ぎ労働をしている時期、大阪の耳原総合病院に勤める学生時代からの友人から、病院が新しくなったからきてみて、と誘われていたのですが、そのときは生返事で「いけたらいくわ」と大阪人のよく使う返事をしておりました。(耳原総合病院のサイト↓)




それが、今年はじめ三重県の名張で行われた小さな研究会で、その友人ともう一人耳原総合病院の職員さんが参加されて、ホスピタルアートのプレゼンがありました。それが、いたく良かったのと、その時いただいた耳原総合病院のパンフレットの入った袋の絵が、体に衝撃をあたえ、こりゃーみにいかなという気になりました。(その袋が↓)


耳原の鳥.jpg


私、絵心なんか無く、味音痴でもありますが、時々ある芸術に触れたり、おいしいものを食べると、体に衝撃を受けることがあります。上の鳥の絵を見て衝撃を受けたわけです。(私が、芸術的センスがないのは家族も認めるところで↓の絵は、次女がチャラ書きで「お父さんの脳みそ」と描いた絵)


私の脳みそ.jpg


(右脳が萎縮しております)


それはさておき、鳥の絵に感動を覚え、「いけたら行くわ」から、是非いこうと思うようになり、2月13日に耳原総合病院見学。たまたまおられたアートディレクターからもお話をお聴きし、感動ひとしきり。で、その耳原総合病院のホスピタルアートの源流が、「風の伝言」というプロジェクトで、香川県の「四国こどもとおとなの医療センター」が発信地と言うことを知りました。




cf. ホスピタルアートの大本の「アーツプロジェクト」↓





ここまできたら、そこもいかなアカンやろと、e-mailで見学をお願いし、3月31日香川大学に勤めている大学院の「同級生」を誘って、というか運転手にして、香川から車で善通寺まで、見学にいきました。そこで、アートディレクターの方に、院内を案内していただきました。お話を聴いていて、不覚にも涙してしまいました。で、そちらの方から↓の本をいただきました。


大切な人が病気になったとき、何ができるか考えてみました (単行本)

大切な人が病気になったとき、何ができるか考えてみました (単行本)

  • 作者: 井上 由季子
  • 出版社/メーカー: 筑摩書房
  • 発売日: 2017/02/10
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)
・この本を読んで、これまたいたく感動して、著者の井上さんにメールをしたところ↓の本を送っていただきました。
老いのくらしを変えるたのしい切り紙

老いのくらしを変えるたのしい切り紙

  • 作者: 井上 由季子
  • 出版社/メーカー: 筑摩書房
  • 発売日: 2012/01
  • メディア: 単行本
・本と同時に、実際に井上さんのお父さんとお義母さんの切り紙の作品も送っていただきました。これまた、衝撃を受け、自分の趣味はこれにしようと決めたのでした。
・もともと自分は無趣味な人間で、映画や音楽は好きですが、どうも受け身で趣味とは言いがたいと思っていました。あえていうなら蕎麦打ちが趣味のようなものですが、これはまだ十分自宅でいつでもできるという体制となっておりません。その点切り紙ならできる、いや、その前にしてみたいという気持ちにこの本がさせてくれました。これで、私の老後も安心。デイサービスに通ってもこれをやっておけばよいんだという確信がもてました。
Conclusion
何故、切り紙・コラージュを始めたか?それは、何か趣味を持ちたかった自分に、ご縁があって、上記のような本を読み、ここに結びついたと言うことでしょう。
長くなりました。最後まで読んでくださりありがとうございました。まだ、以下日記がありますが。
以下日記
・昨日は夜中まで、わたくしの芸術作品をつくっており、今朝は6時半起き。朝食後水島へ。午前中外来。午後から振動障害の末梢機能検査。この検査は、室温20~23度に設定した中で、皮膚温や振動覚を測定するもの。今日は、検査する患者さんが少なかったので、その中に1時間半だけおりましたが、体の芯まで冷えました。その後ちょっとデータの入力作業をして、18時頃帰宅。お風呂入って夕食。そのとき配偶者が山崎のハイボールを飲んでおり、誘惑に駆られてわたしも飲んでしまいました、と言うか、現在飲みながらこのブログを書いております。山崎はふたを開けたときの香りがよいですね。私、あまりウイスキーは飲まないのですが、配偶者が山崎や竹鶴を飲み出して、わたしもつられるように飲むようになりました。
・さて、これから切り紙をして、それから寝ます。明日は5時半にはおきて勉強したいです。



患者さんへのプレゼント/エビでタイを釣ってはいけない

私、2012年に常勤職員から嘱託となり、それから外来のみの診療となりました。少しずつでも外来診療の質をあげていきたいと思っております。最近やったことと言えば、以前に書いたかもしれませんが、外来予約票の裏側が真っ白だったのを、裏側に「メモ」ができるようにしたことでしょうね。


外来予約票.jpg


で、ごくごく最近始めたのが、患者さんへのプレゼント。外来に来られた患者さんが、その月に誕生日だったら、わたしから「粗品」をお渡しすることにしました。なぜ、こんなことをするのか?理由はいろいろありますが、純粋にお祝いということです。今まで、色んなことがあったなかで、生きてこれて、そして一つ年がとれた。おめでたいことでしょう。(お正月におめでとうというのも、無事年が越せておめでたいということではないでしょうか)病院の中では、医師>患者という関係になってしまうので、その「権威勾配」(正確には、同じ組織内の上司と部下の関係で使うべきでしょうが)をできるだけ、平坦にしたい。診療に遊び心を。いつも「先生」と言ってくださる患者さんに感謝。私はあなたに興味をもっていますよというメッセージ。まあ、いろいろ意味がありますが...副次的に分かったこと。プレゼントをあげるためには患者さんの好みや趣味等知らないといけない。でも、外来していてほとんどそういうことがわかっていないということ。よく全人的医療という言葉をききます。私は正確な定義はいりませんが、せめて患者さんの好みや趣味くらい知っておかないといけませんね。


以下日記

・本日6/7(水)は6時7分起床。ごくごく少しだけ朝勉して、出勤。午前中外来。午後カンファレンス、夜間診療でした。なんか最近長引く咳で受診される方が多く、今日なんかもその方達の2回目の受診が多かったです。皆さん、症状がかなり軽快していてホッとしました。外来中上記で書いたように本日はお二人の患者さんに誕生日プレゼントをお渡ししました。先週もそうでしたが、とっても恐縮/感謝されました・・・ここで、思い出したこと。私が院長時代、直接自分が診察をしていたわけではないですが、うちの病院から難病のお子さん宅へ往診に行っていました。(今もですが)で、私がお子さんのお誕生日にお花をおくったら、とっても立派なお返しをしてくれました。なんか、エビでタイを釣ったような感じで、申し訳なかったです。プレゼントするとき、そういうことも気をつけないと。

・ところで、夜間診療して帰宅すると本当に疲れています。昔なら勉強していましたが、今はとってもそのような気力がありません。で、さっき切り紙しました↓


えいかいわ.jpg


・意味がわかるでしょうか?

・さて、もう1作作ってから寝ましょう。明日は、午前は水島で産業医学科外来、午後は振動障害の末梢機能検査で室温20度の部屋に数時間いないといけません。



気管支胆管瘻/ホッとしたけど

私、呼吸器の患者さんをよく診ていますが、標題のような疾患は、診たことがありません。↓のような症例報告がありました。


Biliary Pneumonia due to the Presence of a Bronchobiliary Fistula


Intern Med 56: 1451-1452, 2017




bronchobiliary fistulaは、今回の標題のように「気管支胆管瘻」と訳されたり「気管支胆汁瘻」「気管支胆道瘻」と訳されていたりしているようです。


もう一つ症例報告↓


経胆管的塞栓術が奏効した胃癌肝転移巣切除術後気管支胆管瘻の 1 例


日臨外会誌 74(9),2582―2586,2013 




・繰り返す肺炎や胆汁混じりの痰をみた場合は、この疾患を思い浮かべないといけませんね。


以下日記

・昨日6/5(月)は午前中は、大学院で勉強。午後は玉島で外来。予約患者さんは少なかったのですが、書類が多くて、ちょうど良かったです。18時半頃帰宅。まだ、明るかったので40分ほど草抜き。(ほどほどにしようと思うのですが、ついムキになって長時間してしまいます)後は、入浴、夕食、勉強でした。

・本日6/6(火)は5時半起床。朝勉して、大学へ行って1日勉強。途中、T教授に研究の相談し、私の考えている方向でよさそうなので、ホッとしました。もう、大学院3年で博士論文を仕上げないといけない時期に来ていてアセリを感じていましたが、方向性がきまって良かったです。帰宅は19時半。夕食、ちょっと調べものして入浴。そしてこのブログを書いております。研究の方はホッとしたのですが、今の一番のストレスは、携帯用のルーターがどこかに行ったこと。探していますが、見つかりません。どこかに忘れてきたのだろうか...

・今日は、あと趣味もしくは書き取りをして、寝ます。明日も早く起きたい。


マクロCK/体調は改善傾向も、今ひとつ

マクロCKというのは、習ったかもしれませんが、全然認識しておりませんでした。『医学書院医学大辞典第2版』には、マクロCKの単独の説明はありませんでしたが、マクロ酵素という項目で以下のような説明がありました。


マクロ酵素

macro-enzyme

①血中に生理的に存在する酵素と免疫グロブリン(Ig)が形成する酵素活性を保つ複合体と,②病的状態に血中に出現する酵素(アイソザイム)で,高分子のものに分けられる。①は酵素結合免疫グロブリン複合体で,Igとアミラーゼ,乳酸脱水素酵素,アルカリホスファターゼ(ALP6と同義),クレアチンキナーゼ(マクロCKタイプ1と同義)などの結合体である。②には,ALP2(肝性ALP)と細胞断片ないしはリポプロテインXとの複合体(ALP1または高分子ALPと同義)と,オリゴマーのミトコンドリアCK(マクロCKタイプ2と同義)がある。このほか医原性のものがあり,例えば静脈注射された血漿増量剤のヒドロキシエチル澱粉は血清アミラーゼと複合体を形成し,血中に一過性に存在する。ALP1の出現は胆汁うっ滞を,ミトコンドリアCKの出現は重篤な細胞破壊を反映する。酵素結合免疫グロブリン複合体の臨床意義は明確でないが,これが存在するとその酵素の血中レベルを上昇させ診断を惑わせる。マクロ酵素の存在は,ゲルクロマトグラフィ法による高分子酵素の検出または電気泳動上の異常アイソザイムパターンから示される。

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・今回なぜマクロCKかというと↓のような論文を読んだからです。

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Macro-CK and CK-BB Contributing to Sham CK-MB Elevation

Intern Med 56: 1449-1450, 2017

https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/56/11/56_56.8329/_pdf

・本文中に、Considering that patients with elevated total CK and CK-MB are frequently referred to the cardiology department, cardiologists should not overlook this abnormal condition, as macroCK and elevated CK-BB may be associated with malignancy .

私は、循環器専門医ではないので、紹介する側ですが、何でもかんでもCKおよびCK-MBが高値だからといって心筋梗塞を疑って循環器科に送るのは、避けたいですね。悪性疾患、自己免疫疾患も鑑別にいれないといけませんね。

おまけ

①ジェネラリストのための内科診断リファレンス「急性冠動脈症候群」の記載の一部

[>]心筋梗塞では通常CK-MBは25%を超えることはなく,CK-MBが25%以上の場合は,マクロCK血症をチェックする必要がある〔Clin Chem. 1985 Dec; 31(12): 1959-64〕.これはCK-Mを阻害後のCK残存活性を2倍してCK-MB値を推定しているためであり,CK-MM以外のCK値を2倍に測定してしまうことによる.

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②CK-MBがCKの値をうわまわることがある

https://sysmex-support.com/jp/section/faq/pdf/biochemistry_electrolyte_bloodgas/03.pdf

 

以下日記

・2週間以上風邪をこじらせて患っていましたが、ようやく体力は回復傾向。しかし、なかなか集中力が続かず、勉強ができません。で、家でダラダラやっております。で、数日過去を振り返ります。

6/2(金)午前中外来。午後いったん帰宅してから、水島へ。事務的な作業後18時~19時半まで、「感染防止対策加算にかかる合同カンファレンス」という地域の4病院のカンファレンスに参加。今回は主に血液培養のお話。知っていることもありましたが、知らないことも有り勉強になりました。その後友人達の水島の「いずみ」というお店でお食事会。(女性6名と私一人のハーレム状態)その後バー・タケモトというところに行って、ギムレットとソルティードッグを飲んで帰宅・・・するつもりだったのですが、これでタクシーと電車に乗ったら吐くなとおもって、急遽スーパーホテルにお泊まり。幸い一部屋のみあいておりました。で、チェックインして即寝。

6月3日(土)は6時前に起床。朝風呂入って、臨海鉄道、JRを乗り継いで帰宅。午前中は、しっかりお勉強。お昼丸亀製麺に食べに行って、それから天満屋で買い物して帰宅。ちょっとお昼寝。あとは、片付けや事務的なことし、夕方2時間近く草刈り、草抜き、溝掃除。その後入浴、夕食後、U-NEXTで「ドクター・ストレンジ」という映画をPCで視聴。「インセプション」を思い出させるすごいSFX。大画面で観たら迫力あるだろうなと思いました。(目が回って気分が悪くなるかも)そして、睡眠。

本日6/4(日)は7時起床。8時から11時15分まで地域の草刈り/溝掃除。昨日ちょっと溝掃除していて正解。結構きつかったです。汗だくになって帰宅。入浴、昼食(辛ラーメン)そして、事務作業してお昼寝少し。15時から配偶者とフジグラン神辺へ。配偶者は、グランの湯に入り、私は『ガーデアンズ・オブ・ギャラクシー:リミックス』という映画を観ました。映画の中でEgo the Living Planetって出てきたんですが、『禁断の惑星』のidを思い出したのですが、全然関係ないかしら?映画後配偶者とおちあい、「しまなみ寿司」で夕食をたべ、帰宅。本来ならここで勉強すべきですが、どうも力が出てこないので、このブログを書いております。で、もうこれから寝床に入ってマグリットの本読んで寝ます。

明日は午前は大学院、午後は病院で外来です。


怖いっ!電撃性紫斑/笑顔に救われた

標題の電撃性紫斑とは、『医学書院医学大辞典第2版』に以下のようにあっさりと説明がかかれています↓


DIC症候群の一型で,幼児を冒し,広範な出血を来す。脳にも出血し,脳症状,高熱を呈し多くは死亡する。猩紅熱,水痘などの急性感染症に続発する。


あんまりにもあっさりなので『南山堂医学大辞典第19版』をみたら、→ウォーターハウス・フリーデクセン症候群、→プロテインC欠乏症とあって、独自の説明なし。ステッドマン医学大辞典改訂第6版では↓


重症で急激な経過をとる致命的な紫斑病で、特に小児に起こり、血圧低下、発熱、播種性血管内凝固症候群を伴い、通常は先行感染がみられる


・前置きはこれくらいにして、今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに以下のような報告がありました↓


Evolution of Purpura Fulminans

Tamae Kugai, M.D., and Hidenori Nakagawa, M.D.

N Engl J Med 2017; 376:2182June 1, 2017

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1700231数時間

この患者さん、数時間でどんどん紫斑が広がっていますね。怖いです。こういう状況をみたら電撃性紫斑と診断しなければいけませんね。

・もう一つ日本語の文献↓

 

電撃性紫斑を呈した劇症型髄膜炎菌性敗血症の 1 例

日救急医会誌 2008;19:983-90

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjaam/19/10/19_10_983/_pdf

要旨 本邦では稀な電撃性紫斑を合併した劇症型髄膜炎菌性敗血症の成人例を経験したので報告 する。症例は50歳の女性。突然の発熱,咽頭痛,両膝関節痛といった前駆症状に引き続いて播種 性血管内凝固(DIC)及び広範電撃性紫斑を発症し,ショック,呼吸不全,腎不全に至った。血液 培養からは髄膜炎菌が検出された。DIC,ショックに対する各種支持療法に反応して急性期を乗り 切り,救命しえたものの,経過中に生じた広範囲の軟部組織壊死に対して,両下腿切断及び全手 指切断術を余儀なくされた。集中治療の進歩によって,本症の救命率は劇的に向上した。また近 年,本症の転帰のさらなる改善を期待した様々な治療法が提案されているが,その有効性を証明 したものはない。現時点では,敗血症とDICに対する適切な支持療法を行うことが,本症に対す る至適治療であると思われる。 

・上記文献の本文中で、結構詳しくこの病態について説明があります↓

本症例で認められた急激に皮膚の壊死性紫斑が進行し,最終的に乾性壊死を来す病態は電撃性紫斑(purpura fulminans; PF)と呼ばれる。細菌性敗血症でのPF合併例(sepsis-associated purpura fulminans; SPF)は1878 年に Bourreiff によって初めて報告された。 1911 年に Waterhouse と Friderichsen はこのような病 態を劇症型髄膜炎菌感染症に合併し,急性副腎機能 不全によるショックと全身性紫斑を来す症候群として報告し,以後は彼らの名前を冠した WaterhouseFriderichsen syndrome と呼ばれるようになった。 しかし,PFは髄膜炎菌感染症に限定して生ずるも のではなく,現在では重症感染症一般に起こりうる ものとして認識されている。肺炎球菌やA群β溶連 菌感染,水痘ウィルス感染でのPF合併例の報告が多い。

・感染症の患者さんに紫斑をみたら、要注意ですね。

 

以下日記

・体調不調で、毎日ブログがかけていません。また、過去を振り返ります。

・5/30(火)は、1日大学院の日。お昼の教室研究会で時間があったので、私の研究計画というか、まだ、卵子くらいの段階での研究相談をしましたが、色んな方からご意見をうかがい勉強になりました。なかなか、今の発想ではダメだということがよくわかりました。でも、ディスカッションで後輩達のお役に立てたのでは無いかな...それにしても、大学(医学部)暑かった。冷房はいるのが6月1日だから。まあ、来週からOKのはず。

・5/31(水)は、午前外来。エアーポケットのように暇でした。たまには、こんな日があってもよい。午後はカンファレンス。途中で時間外の患者さんで呼ばれて、対応。ほぼそのまま夜間診療に突入。ちょっと忙しい時間もありましたが、全体的には暇。帰宅は20時20分頃でしょうか。

・本日6/1(木)は6時過ぎ起床。久々に朝勉する気になって少し統計の勉強。分布のところで、ベータ分布やコーシー分布。教科書が抽象的で、さっぱりわかりませんわ。で、朝食とって燃えるゴミ出して出勤。今日も午前中は予約が少なくて楽勝のはずでしたが、なんか新患さんがおおくて、結構忙しかったです。で、午後ちょっと会議、それから産業医面談。で、15時に早めに抜けて(有給休暇の届けをだしております)、市役所、郵便局によって私用を済ませ、COOPに発泡トレイをだして、買い物して17時前に帰宅。久しぶりに明るいうちにかえったので、また、すこし元気がでてきているので、庭の草が気になり30分くらい草抜き。ああ、草抜き依存症。それから、入浴、夕食。入浴後、寝るときに着るTシャツをきたら、オヤジくさいっ!(昨日も着ていたから)ああ、自分で気がつくくらいだから、普段からくさいやろな。匂い袋でもポケットに忍ばせようか...京都行ったとき物色しよう。

・ところで、本日産業医面談をいたしました。結構長期に休んでいた職員さんの職場復帰についてです。最初は、久々にお会いするまでは、大丈夫かなと心配でしたが、雑談して結構笑っておられたので、ほっとしました。(我ながら、雑談で笑いを誘う能力は高いのかなと自画自賛したりして)だいたい、メンタルヘルスで私が面談するときは、未熟なんで感情移入してしまい面談後結構疲れるのですが、今日は笑顔に救われました。

・それから、市役所にいったとき受け付けてくださった市の若い女性の笑顔がすてきで、接遇もきもちよくて、よかった。息子がおったら、うちの息子の嫁にならないかと声をかけそうな。(決して、自分の嫁にとは思っておりません)その後いった郵便局でも対応してくださった女性も感じよくて、気持ちよかったです。今日1日笑顔で気持ちよかったです。翻って、自分が人様に笑顔でよい気持ちにさせているか?それは、ないですね。イケメンでもないし。

・これから、眠くなるまでU-NEXTで映画を観ましょう。明日は、午前は玉島。午後は水島へ。夜、友人達とお食事会の予定。

 

 


下痢で電解質異常となる「発音できない」症候群/水星、金星、地球が直列になったような偶然?

先日Louvel's singという発音できない徴候のことを書きましたが、本日も私は、よう発音できない人名のついた症候群のお話。大腸にできた腫瘍によって長期間下痢をして、電解質に異常を来す疾患の話↓


McKittrick-Wheelock Syndrome (Electrolyte Depletion Syndrome)


Intern Med 56: 1113-1114, 2017




・このレポートに載っているような写真のような「便」がでたら、この疾患(発音ようしません)を考えましょう。

ちなみに私のもっている『医学書院医学大辞典第2版』『南山堂医学大辞典第19版』『ステッドマン医学大辞典改訂第6版』には、この疾患でておりません。

電解質喪失症候群と医中誌にいれたら11件ヒットで、みんな直腸絨毛性腫瘍によるもの。

McKittrick-Wheelock と医中誌にいれたら、やっぱり11件ですが、上と同じ論文もありましたが、急性腎不全を起こした症例報告もありました。何は、ともあれ珍しい症例でしょうが、一度みておけば忘れないでしょうね。(いや、忘れるか)

・同様な症例報告を↓


・McKittrick–Wheelock Syndrome

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016;14:e41–e42
・電解質喪失症候群を呈した直腸絨毛腫瘍の 1切除例と本邦報告例の検討
京府医大誌 124(5),329~335,201
・Electrolyte depletion syndromeを呈した直腸絨毛腺癌の1例
日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 34(2014) No. 3
以下日記
・先週の金曜日から病んでおり、全身倦怠感、咳、痰、多量の鼻水に苦しんでおりました。まだ、今日も調子は今一ですが、大分改善の方向に向かっております。明日は1日大学院なので、今日は22時までには寝ます。
・寝る前に、「復習」
5/27(土)は本来大学院で統計学基礎の集中講義でしたが、休みました。何をしていたのか、既に記憶がございません。そういえば、無料お試し期間のU-NEXTで、『ザ・コンサルタント』を観ましたな。
5/28(日)も午前中引きこもり。本の原稿と研究会発表の準備を午前中しておりました。午後から蕎麦打ちクラブですが、皆さんに風邪をうつしてはいけないのでお休み。お昼は配偶者と丸亀製麺所へ。それから、ちょっとだけ足を伸ばして最近できた里庄町のSOL Bakeryというところへ。ちょっとお店の外で待って、中の人がでてきたらお店の中に入れました。いろいろおいしそうでしたが、ちょっとだけ購入して帰宅。その日の夕食と翌日の朝食となりました。焼きたてはうまかった。
本日5/29(日)は久々に大学院へ。疫学で使う統計学の勉強。今日はとくにSMRの話。午後から病院へ行って、外来。18時ちょっと前に終わって、帰宅は18時半過ぎ。で、今日の外来で、ちょっとした偶然が・・・私の誕生日は10月17日。今日外来についてくれた看護師さんも10月17日。で、本日受診された患者さんのお一人の誕生日が、10月17日。なんと、診察室に10月17日生まれの人間が3名・・・それが、どしたんと言われればそれまでですが...むかしは、10月17日は神嘗祭で、祭日だったと患者さんに教えていただきました。私は、貯蓄の日としか思っていませんでした。Wikipediaでみていたら、喜国雅彦(すぐ分かる人がどれだけいるか?)がまったく同じ生年月日なのに驚いた。
・さて、明日のためにもう寝ます。(すぐ、眠れるかしら?)

咳でふくらはぎが痛かったら何を考えるか/1週間病んでます

何回も書いていますが、咳の患者さんは、私、よく診ます。咳で肋骨が折れたり、腹筋が断裂するお話は以前書きました。今回は、咳をしたら何故かふくらはぎが痛くなる話。Louvel's signというものがあるそうです。私の手元にある『医学書院医学大辞典第2版』や『南山堂医学大辞典第19版』『ステッドマン医学大辞典改訂第6版』には、載っていませんが、グーグル先生にお訊きするとすぐ出てきます。その検索結果の一つが↓(Wikipediaですけどね)


Louvel's sign is a clinical sign found in patients with deep vein thrombosis. The sign is defined as pain in the distribution of the affected vein which occurs during coughing or sneezing (Valsalva maneuver), and which disppears when the vein is compressed proximally.


ということで、深部静脈血栓症DVTの時、咳やくしゃみをしたらふくらはぎが痛くなると言うことですね。わたし、DVTといえばHomans' sign

私は腰が悪いので、咳したら腰にひびきますが...ところでLouvelさんは、フランスの人みたいですが、どう発音するんでしょう?Louveまでだったら雌おおかみといういみで、ルーヴという発音でよさそうですが...余談ですが、ルーブル美術館は、Louvreですね。


以下病状日記

・先週5/19金曜日から体調が不調が続いております。

・5/21(日)は大阪である内科学会の生涯教育講演会を聴きに行くつもりでしたが、断念し家で療養。夜は配偶者が寿司を食べたいというので倉敷の「いわ栄」という回転寿司屋さんへ病を押していって来ました。

・5/22(月)の午前は大学院の勉強会ですが休み。午後は無理して病院へでて外来。

・5/23(火)は1日大学院でしたが、家で療養。

・5/24(水)は、仕事で、午前外来、昼カンファレンス、夜間診療。

・5/25(木)は午前水島で産業医学科外来。午後は本来公害健康被害認定審査会ですが、休んでいったん帰宅。家で横になって18時過ぎに病院へ。19時半から当直でした。最初は病棟も外来も落ち着いており久しぶりにとってもラッキーな当直だとおもっていましたが...

・5/26(金)午前3時に外来にめまいの患者さんが来られて対応。そう重篤では無かったのですが、この時間はさすがにしびれました。その後寝たような寝なかったようなで、朝7時半起床。8時半から13時くらいまで、外来でした。で、やっと解放。昼食は玉島の「あかり」というところでラーメン、郵便局で振り込みして帰宅。で、昼から、度数の低いアルコールを飲んで、自分の部屋で事務作業とお片付け。

・やんでいるあいだも、切り絵をいくつかしました。↓が作品ですが、facebookでは「しょうぶ下着」が結構受けたみたいです。


魔女のいない宅急便.jpg


イカロくの墜落.jpg


しょうぶ下着.jpg


とうりつ.jpg


で、本日はオリジナル定規を「作り」ました。

オリジナル定規.jpg


・あとは、夕食とって寝ますっ!

・明日朝すっきりしていたら大学院の集中講義に行きますが、症状あれば、休みます。他の人にうつしたらいけないからね。



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