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穿通胎盤/第2回たまり場カフェ終了

数年前京都の某私立大学の経営学部の診療情報管理士の資格をとるコースに2年間教えて行っていました。ICD-10の全ての病気(正確には腫瘍と血液疾患は他の先生)を教えておりました。そのため当然婦人科疾患もしっかりと勉強いたしました。当時は、多分日本で一番婦人科の知識のある呼吸器科医と自負しておりました。で、その時は、本当にお産って大変だなと思いました。

・NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに標題の疝痛胎盤のVideoがありました。疝痛胎盤等は、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


穿通胎盤 [ラ]placenta percreta

胎盤絨毛が子宮筋層を越え,子宮漿膜面まで貫通したもの。原因としては,既往に子宮内膜炎,内膜掻爬術,粘膜下筋腫,帝王切開術,子宮形成術などのあることが挙げられる。子宮穿孔を広範囲に伴う時は子宮全摘術を要する。


・で、NEJMのレポートが↓


Placenta Percreta Involving Maternal Bladder


N Engl J Med 2019; 381:e12 August 15, 2019
・妊婦の血尿の鑑別診断には、この疾患も考えないといけないのね。
以下日記
・本日8/18(日)は、5時38分起床。昨日アルコール飲んで帰って、そのままエアコンつけっぱなしで寝たせいで、朝起きたとき体が冷え切っていました。なので、朝風呂で湯船の中に結構つかっておりました。で、やっと体温回復。朝食摂って、ゴソゴソして9時半に金光町の保健センターへ。13時から17時までの「たまり場カフェ」の準備です。一通り会場の準備後マルナカへ飲み物とお菓子、お弁当の買い出しに。スーパーにお昼前に行くことはまずないので、いろいろお弁当があることを認識、ちょっと買い物が楽しかったりして。
・13時から17時は上記「たまり場カフェ」。私が住む浅口市の介護、福祉をもっといけてるものして、住みやすい街作り、誰でも集える常設の場所をつくることを目標にあつまっている有志の会が行っているものです。で、今回2回目。歌、紙芝居、私の座談会とうの内容でした。結構人が集まってくれて良かった。私は、座談会と言いながらほとんどひとり1時間以上しゃべっていて反省です。講演はそれなりになれているますが、座談会等のは今回2回目で、時間配分がよく分かっておりません。次回また座談会するなら、もうちょっと工夫をしないと...
・18時前に帰宅し、台風で剥がれてしまった車庫のプラスチックの波板の補修。それだけで、汗だくになり入浴。現在シャンディ・ガフ飲みながら、このブログを書いております。お腹がすいたので、これから夕食。その後ちょっと勉強して、早めに寝ます。
・明日は、午前大学で勉強、午後は病院で仕事です。

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何故「水牛の胸」というのか?/車庫のプラスチック板が剥がれただけでこんなにつらい

・医学に限らず専門書を読んでいると、ある項目についての言葉が全然意味が分からないことがあります。昔、労働法を勉強していたとき「黄犬契約」というのがでてきました。どういうことかというと、労働者が労働組合に加入しないこと、もしくは労働組合から脱退することを雇用条件とする使用者と労働者の契約のことです。しかーし、何故このことを「黄犬契約」というのか、全然分かりませんね。また、漢字の読み方もわからないでしょう。「こうけんけいやく」もしくは「おうけんけいやく」と読みます。

・また、統計の世界では「周辺確率」という言葉があります。言ったい何が周辺なのよ?

・で、本日のお題 Buffalo Chest。これは、以前何回かこのブログで取り上げたことがあります。まずは、↓のレポートをご覧ください。


Buffalo Chest Syndrome Following Esopahgectomy


Intern Med 58: 2413, 2019




・食道切除術をした患者さんの両側に気胸が起こったのに、片方のみドレナージチューブをいれたら、両側の気胸が治っちゃったという事例。これは、バッファローチェスト(=両側の胸腔がつながって一つの空間になっている状態)だからという話。なぜ、両側の胸腔がつながっていたらBuffalo Chestというか?興味ある人は私のブログを検索してください。(普通にインターネットで調べても良いけど)


・ということで、いつもは親切に答えまで書くのですが、今回は書きません。



皆様をフラストレーションの状態に陥れたあとの以下日記

・本日8/16(金)は、6時46分起床と寝過ごしてしましました。朝勉はせず出勤。(車庫に行ったら車庫の横のプラスチックの波版が二つはずれていました。台風被害ないと思っていたのに(T-T))ちょっと病棟に寄って、午前外来。午後回診。まあ、色んなことがあります。17時40分ころ病院を出て金光保健センターへ。8/18(日)にそこでおこなう「たまり場カフェ」の打ち合わせ。21時前に帰宅。入浴、夕食。そしてこのブログを書いております。もう、おねむなので寝ます。明日は、夕方までは発表準備と自分の論文の作成。夕方から大学の同門会、懇親会。飲み過ぎないようにしないといけません。

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コレステロール(結晶)塞栓症/私はあまり台風の被害は受けなかったが...

標題の疾患は、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


コレステロール塞栓症 cholesterol embolism
[同義語]コレステロール結晶塞栓症 cholesterol crystal embolism;CCE

大動脈カテーテル検査や手術後などに,大動脈硬化病変のコレステロール結晶を含む粥腫がカテーテル操作によって遊離し,腎動脈や腸間膜動脈に塞栓し,腎不全や消化管出血を起こすもの。中には自然発症もみられる。腎動脈塞栓を来した場合,側腹部痛,悪心,嘔吐,急激な血圧上昇,血尿がみられ,好酸球増多症を伴う。診断には皮膚,腎生検にて血管内にコレステロール結晶を認めることがあるが,認めない場合でも否定はできない。塞栓が持続すると予後は不良である。末梢動脈に起こると近位部の動脈拍動は触知するにもかかわらず,限局性の趾先に壊死を生じる(blue toe syndrome)。

↑の説明には書いていませんが、「急性CES(術後7日以内),慢性CES,慢性CES急性増悪と発症形態は多彩である。」と『今日の診断指針 第7版』には書かれています。慢性のCESって、なかなか思いつきませんよね。(わたしだけ?)で、今週のNEJMに↓のようなレポートがありました。


Cholesterol Crystal Embolization after Transcatheter Aortic-Valve Replacement

N Engl J Med 2019; 381:655 August 15, 2019




・日本語の説明のサイト↓






上に書かれていますが、皮膚の変化としてつま先が紫色になるblue toe syndromeとか足底の網状皮斑livedo reticularisなんかが特徴的なんでしょうね。(今回のNEJMの患者さんでは、みられなかったと書かれています)それから、好酸球の増多を見逃してはいけないでしょう。あと、眼底検査でHollenhorst plaqueが特徴みたいです。これについての『医学書院医学大辞典第2版』の説明が↓


光輝小斑 コウキショウハン Hollenhorst plaque

網膜細動脈およびその分枝にみられるきらきらと黄色に輝く小斑。眼球圧迫などにより移動したり,消失したりする。また,眼圧の変動により反射が消失・出現を繰り返す。この小斑の本態はコレステロールの結晶であることが動物実験から明らかにされた(Hollenhorst RW)。この栓子だけでは,かなり大きくなっても血管を閉塞させることは稀であるが,血小板由来の白色栓子を合併すると動脈閉塞の原因となる。頸動脈系や椎骨脳底動脈系の閉塞疾患や心臓手術中にもこの小斑が観察されることから,その起源は心臓弁膜,大動脈内膜,頸動脈などのアテローム硬化病巣と考えられている。

・カテーテル検査後に腎機能が下がってきたら造影剤の副作用のみでなく、この疾患も思い浮かべないといけませんね。



以下日記

・本日8/15(木)は、台風10号に「備え」5時23分起床。水島で外来だったので、途中何かあったらいけないので、7時25分頃に家を出ました。川を渡る橋が2カ所あってとっても揺れるのではないかと恐れていましたが、ちょうど向かい風で、横揺れはありませんでした。(でも、車が停車しているときは結構揺れました。)なんとゆっくり運転したのに30分くらいで水島に着いてしまいました。(普通45分はかかるのですが)外来始まるまでちょっと勉強。外来を9時から始めましたが、台風のためキャンセル続出(大げさに言っていますが)。空き時間があり、これまた勉強できました。で、12時過ぎにさっさと水島を引き揚げて玉島へ。これは、追い風で大きな問題なし。雨、ほとんど降ってないし。玉島へもどって昼食後回診。何か15時頃気がついたら風も雨もやんでいるような。台風の目の中に入ったのでしょうか?今のうちに帰りたいとソワソワ、仕事にさっさと区切りをつけて17時すぎに病院出て、17時40分頃には帰宅。支障なく帰宅できてホッとしました。

・帰宅して、入浴、夕食。食べ過ぎて、動けず、このブログを書いております。このブログを書き終えたら、講義の準備。

・さて、過去を振り返ります。

・8/5(月)は5時1分前に起きて、学会の監査と講義の準備。7時半頃病院へ行って、回診と事務作業。10時いったん帰宅し東京へ。新宿から初めて京王線にのって調布へ。そこでホテルにチェックイン後慈恵会医科大学国領キャンパスへ。そこで、理事会。私は理事ではないですが、監事なので会計監査の報告。その後みんなで懇親会。楽しくお酒を飲みながら会話ができました。

・8/6(火)と8/7(水)は、社会医学会総会。これについては、また後日書きます。(覚えていたら)

・8/8(木)は、6時前に起きて産業医研修会でおこなう講義の資料の作成→e-mailで送付。午前外来、午後回診、夜間診療(臨時)。

・8/9(金)は、6時起床。研究会の抄録チェックし送付。午前外来、午後回診、病状説明。18時過ぎに帰宅し夕食後また出かけて、19時30分から22時「たまり場カフェ」の会議・準備。

・8/10(土)6時に起きて朝勉、朝食。で、dutyはないのですが、仕事がたまっているので「出勤」。患者さん二人だけ診て、事務作業して11時15分頃帰宅でした。その後はずっと勉強と論文作成。夕方1時間くらい草刈りして、入浴、夕食+アルコール摂取。

・8/11(日)は5時18分起床。配偶者とお墓の掃除1時間。その後シャワー浴びて、朝食とって、大学へ。10時過ぎ到着。何か雰囲気が違うと思ったらオープンキャンパスの日で女子高生が多かったです。(男子高生も少数目にしましたが、私の嗜好のバイアスでみえなかったかも)16時まで大学で、講義の準備して、あとは帰宅です。

とりあえず、きょうの振り返りはここまで。

*今日の台風は、自分にはほとんど影響がなかってホッとしておりますが、被害に遭われた方にはお見舞い申し上げます。


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肩書きをみるのも役に立つ/切り絵ワークショップ

・私、医師歴36年、医学界でいろいろ学びましたが、その一つが、「肩書きは、何も証明しない」ということ。言葉を換えれば、「肩書きがある人が、正しいことを言っている/行っているとは限らない」と言うことです。

・この36年の中で不本意ながら、公害裁判や過労死・労災裁判にかかわってきました。当然、被害者側の立場で意見書をかいてきました。ある裁判では、とても 名誉なことに相手側(被告側)の弁護士さんに、私のブログを証拠として提出し、患者の立場に立っていると。医者は裁判官でないので、患者の立場に立って何が悪いというか、いや、医者が患者の立場に立たないってどういうこと?まあ、それはさておき、被告側の証人や意見書を書いてきた人に有名学の教授や国立病院の院長や部長の人がおられます。それをみて思ったのは、最初に書いた肩書きは何も証明しないと言うこと。裁判で言っていることめちゃくちゃやん、自分が教科書に書いていることとちがうやん、という経験をよくいたしました。なので、肩書きは何も証明しないという教訓が身にしております。

・でも、その肩書きをみると役に立つこともあります。ここで、熱心な読者の方(←そういう人がいるのか?)は覚えておられると思いますが、8/3のブログ「インフルエンザ濾胞は金属熱との鑑別診断に使えるか?/超忙しい」https://newoem.blog.so-net.ne.jp/2019-08-03

の最後で「肩書きが大切」ということについて書きたいと思いますと書きました。それにつて、一言。(ああ、前置きが長い)

・インフルエンザの初期に咽がイクラのようになることが多いのですが、それについて多くの教科書には書かれていません。それは何故か?それは教科書を書く人が大学病院とか大病院に勤めている教授や部長という人だから。そういう所には、インフルエンザの初期の患者さんなんて行きません。それがこじれて何か合併症が起きたときに行くわけです。なので、イクラの咽をみる機会が少ない。なので、教科書に反映されないのです。

・私が、昔、味噌を造っている患者さんの過敏性肺炎を経験をしたことがあります。その方の胸部レントゲンは、細菌性肺炎のように片肺に浸潤影、BALをしたら好中球優位。教科書には、胸部レントゲンはびまん性の竜上映、BALはリンパ球優位と書かれています。前者は、過敏性肺炎について書いている人は、主に免疫系の偉い先生が多かった(今はかわってきているかな?)ので、あまり胸部レントゲンの多様性が分かっていない。後者は、それこそ大学病院に来る患者さんは一定時間がたっているから。過敏性肺炎のBAL所見は早期には好中球が優位になるのです。一定時間がたつとリンパ球優位になるのです。なので大病院の先生が書いた教科書には、リンパ球優位としか書かれていません。

・ということで教科書や論文を読むときその著者の所属している組織や経歴を確認して批判的に読むことが重要です。(それ以外に、どのような企業からお金をもらっているかも)


以下日記

・本日8/13(火)は超、忙しかったです。昨日8/12(月)の17時30半から、当直。20時から22時夜間当番医でした。そのためか、新患さんが来られました。お一人、ひょっとしたら尿膜管遺残かなという人がおられました。


・幸いなことに夜中は起こされずにすみました。で、今日は6時過ぎに自然に目が覚めて、シャワー浴びた後病棟回診。その後朝食とって、朝礼後外来でした。で、今日の外来が超忙しかったです。で、患者さんを長くお待たせしました。幸いなことに私が診ている患者さんは優しい人が多くて、先生お疲れでしょうと、長い時間待ったにもかかわらずねぎらってください。そういう患者さんのおかげで、医師生活が36年続けられたと思います。で、お一人胸痛のひとがこられました。ひょっとして大動脈解離なのかと造影CTまでとりました。(私は造影CTをオーダーすることがほとんど無いのですが∵ 喘息の患者さんが多い、高齢で腎機能が低下している人が多い)幸い大動脈解離はなかったのですが、じゃあ、胸痛の原因はというと、不明。経過観察のため入院していただきました。で、なんやかんやで外来が終わったのは14時。それから病棟に呼ばれて昼食が14時半。30分休憩して、回診。で、16時過ぎに病院を出ました。(本来午後からは大学へ行く時間。労働契約も火曜日は12時半までの勤務)幸い夏休みで授業無し。17時前に帰宅。それから2件私的なことでお宅訪問、18時前にやっと自分の時間です。お風呂入って風呂上がりに麦酒、そして、このブログを書いております。今日は、22時前にはねるぞっ!

・で、8/4(日)以降、私は何をしていたのでしょう?過去を振り返ります。

・8/4(日)は7時から8時まで、地域の草刈り。それが終わって、シャワー浴びて、ダッシュで高梁市成羽美術館へ。現在も「今森光彦 自然と暮らす切り紙の世界」展へ行ってきました。





実は、同じ展覧会を数年前に神戸ファッション美術館で観たことがあります。それは、同僚のDr.Jがラインで教えてくれたもの。で、今回は切り絵のワークショップがあるというとで配偶者と二人で申し込んだところラッキーにも抽選にあたって参加。10時から11時半まで、ワークショップで切り絵をしました。まったく、いつものと違う脳みそをつかっていると実感。20名の参加ですが、小学生から高齢者までいろいろ。小学生がつくった梟の飛翔の切り絵の私は感動、配偶者は、やはり小学生が作った蓮の花に感動して写メ(死語?)を撮らしてもらっていました。前の席に座られたご老女は、エビを切り紙されていましたが、とてもお上手。結構感動いたしました。

・その後、展示を見て帰宅。帰りしなに美星町の道の駅によって昼食、アイスクリーム食べて買い物して、帰宅です。帰宅後は昼寝、事務作業、地域活動等行いました。

・8/5以降は次回。

*今森光彦展は9/1までしてますよ。この切り絵がハサミ1本で作られていると思うと、ビックリですよ。

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脾内の空気/墓掃除、大学、蕎麦の飲み会

・標題にありますように、腹部のCTを撮影したら脾臓内にガス像があった場合どのような疾患を考えないといけないのでしょうか?今週のNEJMのIMGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のようなレポートがありました。


Air in the Spleen

N Engl J Med 2019; 381:566 August 8, 2019
上の事例では、胃潰瘍の穿孔から脾臓に空気が入っていったようです。他に鑑別診断は書かれておらず、残念。また、折を見て(覚えていたら)鑑別診断を考えたいと思います。
あっという間に以下日記
・大分ブログのアップがありませんでしたが、大丈夫です。生きています。ここ数年で一番忙しい時期を過ごしておりました。(今も一つだけ課題をクリアしましたが、まだまだ忙しいですが)過去を振り返るのは後日にして、本日の日記のみ。
・本日8/11(土)は、5時過ぎに起きて配偶者と一緒に墓掃除1時間ばかり。汗だくになりシャワー浴びた後、農協の朝市へ。お世話になったDr.に桃とブドウを送るようにしました。で、いったん帰宅して朝食後大学へ。10時過ぎから16時くらいまで、講義の準備と自分の研究をしておりました。大学がいつもと雰囲気が違うとおもったら、オープンスクールの日でした。女子高生+保護者or先生?を多く見かけました。これから未来ある若者、みんないい顔していました。(じっくり見たわけではないけれど)
・帰宅してシャアー浴びて一服。その後18時から21時過ぎまで、私の所属する蕎麦うちクラブの懇親会。医療系以外にこういう社会的なつながりがあるのは良いことです。で、帰宅して、酔っ払いながらこのブログを書いております。
・これから歯磨きしてさっさと寝ます。望むらくは明日早起きして自分の論文をほぼ完成させたいと思うところであります。そして、夕方から、悲しいことに当直です。何も大事がおこらないことを願うばかりです。
・それでは皆様、熱中症に気をつけて。アン・ニュイ、じゃなかった、盆ニュイ、ナンチャッテ。

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インフルエンザ濾胞は金属熱との鑑別診断に使えるか?/超忙しい

・読者は、インフルエンザ濾胞という言葉をご存知か?と、偉そーな書き出しですが、↓の様な文献がありました。


Influenza Follicles


Intern Med 58: 2269, 2019




・インフルエンザの特徴として、咽がイクラのようになるということです。私は、なにかでこのことについて読んだときハリソンやUpToDateを調べたと思いますが、書いていない。(ひょっとしたら、今はかいているかもしれませんが)眉唾と思いながら診療していると、確かにこの所見がある・・・私の体験は、まさに↓にかかれていることです。


2014.11.02 講演

咽頭の視診所見でインフルエンザを診断する [診内研より476] (2014年11月2日)

・もうちょっと深めるために最初に紹介した論文が引用している文献↓
Miyamoto A, Watanabe S. Posterior pharyngeal wall follicles as early diagnostic marker for seasonal and novel influenza. Gen Med 12: 51-60, 2011.
・↑の文献は、なぜかPubMedにいれても出てきませんが、Google Scholarだとヒットして、無料でみることができます。この中で、どのようなライトを使うかも書かれています・・・実は以前から思っていたのです、お口の中を見る場合どのようなライトが適切なのか?ライトによって見え方が全然違うんですよね...
・英語が苦手な方(と言っている私もそうですが)には↓
咽頭の診察所見 (インフルエンザ濾胞) の意味と価値の考察
日大医学雑誌 72巻(2013年)1号
https://www.jstage.jst.go.jp/article/numa/72/1/72_11/_article/-char/ja/
【抄録】

2007 年に,宮本は,咽頭後壁を丹念に視診する事により,インフルエンザ濾胞を発見し,インフルエンザを早期に診断する事が可能である事を示した19).2009-2010 年の A/H1N1 2009 死亡者は,米国で約12,500 人に対して,日本では 198 例のみで (死亡率:約1/25),世界各国の中でも,日本での死亡率が非常に低かった.本邦の例では,発症後 12 時間以内に 3 割,24時間以内に 7 割,48 時間以内に 9 割がノイラミニダーゼ阻害薬を開始していたが,他国では 48 時間以内の同薬剤投与は 1 割である.早期診断と適切な治療の開始が生死を分けていると言える.Miyamoto らは,2009 年 8-10月の A/H1N1 2009 の 23 例について,観察者間のデータ信頼性 (κ) を示し,「インフルエンザ濾胞」 が従来の迅速検査に比べ感度・特異性も高い事を示した (第一期) 4).本稿では 2009 年 11 月から 2010 年 1 月 (第二期) のインフルエンザ患者 87 例について (第一期と第二期を合わせ110 例) 検討した.2 歳~82 歳 (17.7 ± 13.1 歳,中央値 14 歳) の患者が (発熱から受診までの時間が 1~48 時間,11.8 ± 8.4,中央値 12 時間),超急性期の 3 時間以内が16 例含まれる中で,インフルエンザの診断が可能であった.87 例中,初診日迅速検査陰性が 10 例,この内 8 例は初診から 2 日目に迅速検査が陽性となり,2 例は 3 日目に陽性となった.87 例中,初診日にインフルエンザ濾胞を認めない患者が 1 例あった.第二期の症例の中で,発熱から 3 時間以内という超早期の患者を診察するようになった結果,従来の Definitive influenza follicles よりも更に小さい微小な濾胞が観察された.インフルエンザ濾胞は,迅速検査が陰性の超急性期であってもインフルエンザの診断が可能であった.理学的所見は,臨床検査・機器の進歩の中においても不変的に重要である.

・さて、これに派生して「肩書きが大切」ということについて書いてみたいと思いますが、完全に酔っ払っているので、次回に(覚えていたら)書きたいと思います。

以下今日だけの日記

・久々のブログアップです。皆様は、この間私がどのような行動をしていたか知りたいでしょうが、上記のように完全に酔っ払っているので、本日の行動のみ書いています。

・なんせ、今、超忙しいです。まず、日常の診療が忙しい。そして、それに付随して書類が多い。で、今職員健診の時期で胸部レントゲンの読影と健診所見付けがある。で、来週社会医学会が東京であるのですが、その会計監査の業務。でもって、鹿児島で10月にある某研究会の抄録が8/9しめきり。また、9月に我が医学部で産業医研修会があるのですが、そこで1日講義をするとこになり、その準備。また、8月18日「たまり場カフェ」で「医者にかかる10か条」という話もしなければならない。そんでもって自分の博士論文書かないといけないし。おまけに庭および道に草は生えてくるし...生えるのは頭頂部の毛にしてほしい。ということで、ブログが長い間アップできていません。

・本日8/3(土)は5時半前に起床。まず、私は社会医学会というところの監事をしているので会計監査のお仕事・・・勘定科目があいません・・・メールで質問。その後、朝食とって昼間でずっと自分の論文作成。久々に長い時間集中しましたが、間違いがあることに気づき愕然。臨床なら間違ったら人が死にますが、データ処理では死なない(あくまで公に発表前の話)のでまあ良いか。(自分が困るだけなので)昼食後玉島へ。職員健診の胸部レントゲンの所見付け。その後水島へ。自分の論文のデータの確認。結構時間がかかって、帰宅は19時半前。草刈りをしようと思っていたのですが、暗くなってきたのでダッシュで着替えて20分のみ草刈り。それで汗だく。その後お風呂入って、夕食。久々のアルコール。今日は、お友達がくれた道後ビール。飲みやすかったです。その後、マーテル、山崎を飲んでおります。さて、これを書き終えたら歯磨きしてねます。明日は早起きして朝勉。7時から7時から8時まで地域の草刈りです。その後高橋成羽美術館へ行きます↓(ここのワークショップに参加)

https://nariwa-museum.or.jp/%e3%81%9f%e3%81%a0%e3%81%84%e3%81%be%e3%81%ae%e5%b1%95%e7%a4%ba/

・それでは、皆様おやすみなさい。(ああ、友達と焼き鳥食べて、飲みたい・・・でも、焼き鳥屋や居酒屋には、しゃれたビールがおいていないことが多いので、つらい)

 


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外来での輸血/病院、サロン、蕎麦打ち、つどいと場面4転

・今お一人輸血を繰り返している患者さんがおられます。今まで何回も入院して輸血をしていたのですが、外来でできないかと思っていました。たまたま↓の様な論文があったので読んでみました。(発表している方々は、うちの病院と同じ倉敷市内にある病院で、同級生も働いているところでした)



当院における外来輸血の現状と課題


医学検査 Vol.68 No.2 (2019) pp. 353–357




【抄録】 当院では外来輸血を実施するにあたり『外来輸血の安全のための基準(院内基準)』を作成し検討したが,実施場所および人員の確保が困難と判断したため実現できなかった。2014年に再検討し,対象患者を外来化学療法患者のみ,実施場所を限定することで実施可能と判断して開始に至った。現在は対象患者を他科へも拡大している。この度我々は,2014年4月から2017年12月までに外来輸血が指示された全症例(17件・実人数11名)を対象とし,現状把握のための調査を行った。外来輸血実施率は88.2%(15/17件),投与製剤は赤血球製剤13件・血小板製剤2件で,副作用や帰宅後の不調および急変は認めなかった。院内基準遵守率は33.3%と低率であった。対象患者を拡大した際の周知が不十分であったと考えられた。今回の調査により,輸血を指示する医師だけでなく,診療に携わる看護師やクラーク,また輸血依頼を受ける検査技師など外来輸血に関わるすべてのスタッフが安全な輸血療法の提供への意識・知識を向上させる必要性を再認識した。
・患者さんのQOL向上?のため、外来での輸血も検討しようと思っておりますが、まずは、マニュアルを作らないといけないと思った次第。
あっという間に以下日記
・昨日7/27(土)は、一体何をしていたのでしょうか?すでに記憶がございません。1日ずーっと論文を書いていた気がします。久々に長時間集中した時間を過ごしました。夕方になって18時30分から1時間くらい庭および前の道の草刈りをしました。患者さんに熱中症にはくれぐれも気をつけてくださいと最近言い続けていますが、自分がなったらどうしようと不安がありましたが、無事終わりました。(当然途中水分補給休憩あり)その後は、お風呂入って、夕食、アルコールは飲まなかったと思います。早めに寝たのですが、暑いせいかなかなか寝付けませんでした。熟睡感無し。
・本日7/28(日)は5時半に起きたかったのですが、6時起床。さっさと身支度して病院へ。7時半から8時半まで職員健診の胸部レントゲン読影と事務作業。9時前に帰宅し、9時から地域のサロンの準備へ集会所へ。準備をちょっと手伝って10時から12時まで、サロン。多くは女性、高齢者があつまり、私は男の中では若手の方。本日は聴覚障害者の方に来てもらい、手話に関する勉強、「遊び」が主でした。その後帰宅し一服後13時から14時半まで蕎麦打ちクラブ。今回は結構うまく打てました。なので、明日の朝食は私も配偶者も蕎麦の予定。汗かいたのでシャワー浴びた後18時前間まで、9月にする講義の準備。そして配偶者に金光町まで送ってもらって18時過ぎから19時半前まで「夏のオトナのつどいⅢ」という夜店?ステージといった、いわゆる町おこしのイベントに参加。受付の女性が私のことを覚えていてくれて、こんど8月に行う「たまり場カフェ」のビラを渡しました。その後配偶者に迎えに来てもらって20時頃帰宅。汗だくになったので、お風呂入って、現在一服中。これからちょっとだけ勉強して、早めに寝ます。明日は午前大学で勉強、午後から病院で仕事で当直。あさって、当直「あけ」で、外来して、午後から大学へ(行くつもりだが、いけるか?)

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たこつぼ型心筋症を合併した破傷風/カクテル自作復活宣言

・標題にかいたようなレポートがありました。

・まず「たこつぼ(型)心筋症」とは『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


たこつぼ型心筋症 takotsubo cardiomyopathy

1990年に急性心筋梗塞に類似した胸部症状および心電図変化を有し,それに伴う左室心筋収縮異常が冠状動脈1枝の支配領域を越えて広く存在し,それが数日から数週後にほぼ正常化した症例が報告され(佐藤),急性期の左室造影収縮末期像が蛸壺に似ていたことからこの病名がつけられた。①閉経後の女性に多く,②胸痛,息切れ,動悸を主訴に急性発症し,③急性期に左室心尖部を中心とした風船状収縮低下と心基部過収縮を呈し,④収縮異常は2~3週間の経過で正常化する疾患群と定義される。本症はampulla cardiomyopathyとして英文で2000年に報告されたが,外国ではtakotsubo cardiomyopathyと呼称されるようになった。本症にはくも膜下出血,褐色細胞腫,高齢者の非心臓手術後,急激なカテコールアミン投与,地震災害発生時,激しい精神的ショックなどの基礎疾患ないし誘引,病態がある(土手:循環器症候群Ⅲ,別冊日本臨牀,201,2008)。

・で、破傷風とは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


破傷風
ハショウフウ
[英]tetanus
[同義語]テタヌス

栄養型の破傷風菌が産生する強力な神経毒(テタノスパスミンtetanospasmin)によって起こる非伝染性の疾患である。土壌や塵など環境中に広く,またヒトや動物の消化管にも存在する破傷風菌の芽胞が,外傷,骨折,火傷,凍傷,褥瘡,咬傷などの各種創部,種々の感染症や各種術後の創部などから侵入し,発芽し,栄養型となる。トキソイド接種をしていないヒトに,ふつう3日から3週間の潜伏期で発症する。診断は臨床的に行う。治療の基本は,神経結合毒素が代謝されるまでの間の適切な支持療法,抗毒素による未結合毒素の中和,創部の適切な処置の3つである。感染後免疫は成立しない。


・で、標題に書いたレポートが↓


Severe Tetanus Complicated by Takotsubo Cardiomyopathy


Intern Med 58: 2107-2112, 2019




【Abstract】

A 70-year-old woman was admitted to our hospital due to difficulty in moving her limbs. She had trismus and a necrotic and contaminated wound in her left lower leg. A diagnosis of tetanus was confirmed and intensive care was started. On the second day, her blood pressure fell and a ST segment elevation on electrocardiography (ECG) was detected. She was diagnosed with takotsubo cardiomyopathy by echocardiogram and improved undergoing conservative therapy.

・このレポートから学ぶことはいろいろあると思いますが、本文中に "We emphasize that abnormal blood pressure and pulse rate, and an elevation of the ST segments on ECG may be noticed not
only in acute coronary syndrome but also in TTC."と書かれているように、重症な患者さん、強いストレスを受けている患者さんの循環動態が悪化した場合、たこつぼ心筋症を思い浮かべないといけないと言うことですね。

以下日記

・おとつい7/24(水)は、午前外来、午後回診とカンファレンス、夜間診療でした。本来19時でdutyは終わるはずですが、20時に終了。19時から新しく来られた非常勤のDr.の歓迎会でしたが、思いっきり遅れて参加。会場について、次々でてくる料理をささっと食べました。アルコールはなんと最初生中と次にグラスワイン(赤)のみでした。で、22時頃帰宅。

・昨日7/25(木)は、午前外来、14時くらいまで。そして昼食抜きで倉敷市役所へダッシュ。15分遅れて公害健康被害認定審査会へ参加。早く終わったので、倉敷市立美術館でおこなわれている「クレパス展」(グループいろの旅人)をささっと観ました。これは、私の患者さんの奥さんが出展しているので。その後病院へ戻って仕事。19時過ぎに病院を出て、金光保健センターへ。そこで、「たまり場カフェ」の会議。今度8月にするイベントの打ち合わせ。大型紙芝居のお稽古です。帰宅は21時45分頃。さすがにお疲れモードです。

・本日7/26金は5時半過ぎ起床。ちょっと勉強して、朝食とらず7時過ぎに出勤。今日は自分の健康診断だったので、まず尿を提出して看護師さんに採血してもらいました。その後、回診して、医局でサンドイッチの朝食。それから午前外来。午後回診と会議。夕方職員健診の胸部レントゲン読影。本日は35名分。目が疲れました。で、帰宅は18時40分過ぎ。お風呂入って、入浴。その後夕食。カレー。何時ものごとく3杯(最初は、そのまま、2杯目は生卵入れて、3杯目はウスターソースかけて)たべて、苦しくて動けない。アルコールも誘惑に負けて飲んでしまいました。最初ビール、その後ウイスキーの水割り、現在ジンリッキー飲んでおります。ギムレットもつくりたかったけどシェイカーをしまいこんでしまって探すのがめんどくさくて、作れず。一時、カクテルにこっていろんなリキュールをそろえていたけど、自分でつくってもうまくないのでやめていました。しかし、また、復活したい。これからちょこちょこいろいろリキュールを買ってこよう。

・それでは、もうちょっとしたら歯磨きしてねます。明日は1日研究しようと思っていますが、途中病院に行くべきか否か葛藤中(主に、職員健診の胸写の読影)。

 




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粉塵と肺胞蛋白症とGM-CSF抗体/うれしかったことーっ!(「いつもここから」風に)

・過去何回か肺胞蛋白症について書いたことがあると思いますが、まずは復習。『医学書院医学大辞典第2版』の説明は↓


肺胞蛋白症
ハイホウタンパクショウ
[英]pulmonary alveolar proteinosis

エオシン好性,PAS染色陽性でリン脂質に富む蛋白様物質が肺胞腔内に充満する疾患。顆粒状物質を多数貪食し,破壊されかかった肺胞マクロファージが多数認められる。胸部X線所見上,両側性にびまん性に広がる淡い肺胞性陰影を呈する。特に陰影が肺門から両側中下肺野に広がる蝶形陰影がみられることが多い。30~50歳代の男性に多い。初期には無症状のことが多く,健康診断時に偶然発見されることも多い。肺胞内に充満している物質の脂質分析では,構成は正常の肺表面活性物質とほぼ類似しているところから,本症の病態は,肺胞マクロファージによる肺表面活性物質の処理能力の低下による肺表面活性物質の異常貯留と説明されているが,原因や機序は不明である。最近では,特発性症例の末梢血中に抗GM-CSF抗体が認められるとの報告があり,GM-CSF吸入療法が開始されている。治療としては気管支肺胞洗浄(BAL。写真左:気管支肺胞洗浄液,写真右:その光顕所見)が有効であるが,自然寛解することが多く,激しい呼吸困難,呼吸不全に陥る症例はきわめて稀である。Rosen SH et al: Pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med 258:1123-1142, 1958

・↑の説明はちょっと古いので、くわしくは「肺胞蛋白症専門情報」のサイトをどうぞ↓




↑で、肺胞蛋白症は、4つに分類されています。曰く、自己免疫性(特発性)PAP,続発性PAP,先天性(遺伝性)PAP,未分類PA.


・私がこの希な疾患を取り上げるのは、粉塵が暴露していることがあるから。肺胞蛋白症で、一番多いのは、自己免疫性PAPであり、私が興味あるのは続発性PAP、で、続発性の場合抗GM-CSF抗体は陰性と理解しておりました。(そういう風に上のサイトにも書いています)しかし、必ずしもそうでなさそうよ、という症例報告がありました↓


Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis Diagnosed after Exposure to a Fire Extinguisher Containing Silica Powder


Intern Med 58: 2067-2072, 2019




【Abstract】 We herein report a case of autoimmune pulmonary alveolar proteinosis (PAP) diagnosed after one-time exposure to silica powder. Owing to the misuse of a silica-containing fire extinguisher and the inhalation of large amounts of its powder, the patient experienced prolonged cough and visited our hospital. The findings of chest computed tomography and surgical lung biopsy specimens led to the diagnosis of PAP. Interestingly, the presence of anti-GM-CSF antibody was detected; therefore, both autoimmune characteristics and exposure to large amounts of silica may have caused the development of PAP in this patient. This case provides important insight into the mechanisms leading to the onset of PAP.


・本文中に、These findings suggest that the measurement of anti-GMCSF antibody is necessary even in cases of dust-related PAP と書かれています。粉塵暴露があっても抗GF-CSF抗体は測りましょうということですね。・・・業務上外の判断の基準に、単純に抗GF-CSF抗体が陽性だから、この疾患は特発性であり、業務上ではないと労災申請を「棄却」するのは、単純思考で間違いと言うことですね。(実際そういうことがおこるかどかは分かりませんが)



以下日記

・昨日7/22(月)は、6時前に起きて、朝勉して大学へ。午前中疫学中級テキストの勉強会。午後から病院。なんと(土)(日)で入院した患者さん4名一気に担当。最近月曜日午後から出勤したら、新入院担当というパターンが多い。以前は、水曜日が嫌いだったけど、最近は昔から言われているブルーマンデー。(午前中は勉強できてブルーじゃないけど)なんとか、新入院に対応、当然以前から入院中の患者さんも診て、ギリギリ16時から夜間診療。これまた何か忙しい。看護師さんも処置でいそがしく、診察室の中は独りぼっち。(若い娘さんが診察に来なくてよかったわ)18時半までが、本来の夜間診療ですが、一段落するのが20時。で、そのまま宿直入り。これまたいろいろすることがありました。まあ、幸いだったのは、真夜中に電話で起こされたものの、実際たいおうしてくてよかったこと。

・本日7/23(火)は、6時に起きるつもりが7時前起床。あわててシャワー浴びて、朝食とって病棟へ。そして、午前外来。で、午後から大学へ行きたかったのですが、午前入院させた患者さんの対応で時間がとられ、明らかに「遅刻」することがわかったので、大学行きは断念。その代わりいろいろたまっている業務を行って18時過ぎに病院出て、18時40分頃帰宅です。すぐ入浴、夕食(録画の「月曜から夜ふかし」をみながら)。食べ過ぎて身動きとれず、現在このブログを書いております。これからちょっと事務作業して、22時には寝ます。(キッパリ)

・今日うれしかったこと。もうターミナルステージの患者さんで、大腸にステントをいれるため他院に紹介した患者さんが無事退院して施設に入れたと紹介先のDr.がわざわざ連絡してきたくださったこと。その患者さんは当院に数ヶ月入院し、いってい病状がおちついて施設に入所するのを心待ちにされていた患者さん。施設入所が近くなって下血し、S上結腸の狭窄がみつかったもの。本当に、無事退院できてよかった。

・最近私がほとんどTV観ないせいか「いつもここから」を観る機会がありません。しっかり活躍しているのかな?

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日本紅斑熱による関節炎/糖尿病の講義でおなか一杯

・日本紅斑熱という疾患は、私が医者になった翌年に見つかったもので、まだ歴史が浅い???もので、かつ、稀な疾患だと思います。『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


日本紅斑熱 Japanese spotted fever

1984年に馬原文彦によって最初の臨床例が報告され,病原リケッチアはRickettsia japonica(リケッチア・ジャポニカ)と命名された。高熱,発疹,刺し口を三徴候とする疾患で,野外での作業時に感染する例が多い。媒介動物としてはマダニが最も有力である。西日本を中心に太平洋沿いの温暖な地域に発生する例が多い。1週間の潜伏期間の後,発熱(弛張熱),発疹,頭痛,倦怠感,悪寒を伴い発症する。ダニによる刺し口を大半の例に認める。R. japonicaを抗原として,間接免疫ペルオキシダーゼ法(IP法)や免疫蛍光法(IF法)を用いて,特異的抗体価の上昇を証明する。ワイル-フェリックス反応ではプロテウスOX2に凝集反応を示す。テトラサイクリン系抗菌薬が有効で,ニューキノロン系薬の併用も効果を示す。

・もうちょっと詳しい説明は↓




・で、↓のようなレポートがありました


Japanese Spotted Fever: A Rare Cause of Arthritis


Intern Med 58: 2117-2118, 2019




・↑の患者さんは、発熱と右手の関節炎で受診されて、足に発疹(刺し傷)があって、無事日本紅斑熱と診断されたわけですが、本文に書かれているように、この疾患で関節痛が起こるというのは稀なことみたいですね。ササッと複数の教科書をみてみましたが、関節炎のことは書かれていませんでした。関節炎があるから日本紅斑は考えにくいというわけにはいかないみたいですね。岡山県で2018年には、5名(全国で305名)の患者さんが発生しているようです↓運悪く?私の病院を受診されたらどうしよう、ちゃんと診断できるか不安です。





以下日記

・本日7/21(日)は、「出張」疲れで、7時過ぎ起床。午前中は、お勉強をしておりました。午後からは、アイビースクエアまで行って「糖尿病総合管理医療機関認定・更新研修会」というものに参加してきました。ずーっ、盛りだくさんの講義を聴いて、勉強になるものの、ちょっと知識がオーバーフロー。また、「エビデンス」となる論文の紹介もあるも、批判的に吟味できるような状態ではありませんでした。まあ、自分の診療(結果ではなくスタンス)に大きな間違いはないというのは、確認できました。

・その後アリオに靴を買いに行きましたが、良いのがなくて、すぐもどって鴨方へ。COOPに寄ってから18時前帰宅です。あとは、入浴、夕食、事務作業。もう、早くねます。

・アイビースクエアの近くに、小さなサンドイッチ屋さんができておりました。基本お持ち帰りですが、イートインのスペースがあります。サンドイッチは800円。飲み物の烏龍茶が500円。(まったく、普通の烏龍茶だと思います)こんな値段の付け方でよいのか?サンドイッチを貶めないか?私の曇った水晶玉占いでは、いつのまにかそのお店はなくなっているでしょう。


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