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頭頚部腫瘍性病変で失神/社会疫学DAY2

だいたひかる風(わかる人が、現在どれだけいる?)に「私だけ?、失神の原因検索に苦労するのは?」ということで、↓の論文のような論文を読みました。頭頚部の腫瘍でも失神発作が起こります。(本文を読もうとする人は、手術中の写真がちょっとエグイ??ので要注意)



失神発作を惹起したと考えられた大きな下顎骨中心性粘表皮癌の1例

日本口腔外科学会雑誌 64巻(2018)9号


【抄録】(本文は日本語です)

 

Central mucoepidermoid carcinoma is an uncommon tumor, accounting for 2% to 3% of all mucoepidermoid carcinomas. Meanwhile, a head and neck tumor rarely causes an attack of syncope. We describe a case of syncope considered to be caused by a large central mucoepidermoid carcinoma in the mandible. A 66-year-old man was referred to our clinic to receive treatment for a right mandibular lesion and to determine the cause of repeated attacks of syncope. Computed tomography showed that the right side of the mandible was remarkably expanded, and the parapharyngeal space was compressed by an expanded right mandibular tumor. Tumor biopsy was performed, and a mucoepidermoid carcinoma of the mandible was definitively diagnosed. No evidence of metastasis was evident on positron emission tomography. With the patient under general anesthesia, we performed a right hemimandibulectomy, right neck dissection, and immediate reconstruction using a pectoralis major myocutaneous flap and a reconstruction plate with condyle. We found no evidence of local recurrence or regional and distant metastasis at the 4-year postoperative follow-up. In addition, no attack of syncope occurred after the operation.

 

・本文の抜粋↓


下顎骨中心性悪性腫瘍が失神発作を生じたという報告は, 渉猟し得た範囲ではないものの, 頭頸部領域の腫瘍性病変 が, まれに失神発作を誘発することがある.悪性腫瘍 での報告が多いが良性腫瘍での報告例もある.失神発 作の作用機序は, 腫瘍が舌咽神経や総頸動脈にある頸動脈 洞を圧迫したり浸潤することによって, 交感神経の抑制と 副交感神経( 迷走神経) の興奮が惹起され, 低血圧, 徐脈も しくは心停止が生じることによると考えられている


cf. 上記論文が引用している文献の一つ


AJNR Am J Neuroradiol  2002 Aug;23(7):1257-60.

Syncope as a sign of occult malignant recurrence in the retropharyngeal and parapharyngeal space: CT and MR imaging findings in four cases.

Abstract

Although rare, syncope may result from metastasis to the retropharyngeal or parapharyngeal space and involve or invade the glossopharyngeal nerve or internal carotid artery. We report the CT and MR imaging findings in four patients with syncope that preceded the diagnosis of recurrent squamous cell carcinoma in the pericarotid region. These findings suggest that recurrent carcinoma should be ruled out when a patient with head and neck malignancy and syncope is postoperatively examined.

・もう一つ引用文献↓(これは、freeでは読めないようなので、抄録のみ)

J Neurooncol. 1983;1(3):257-67.

Syncope from head and neck cancer.

Abstract

We have examined 17 patients suffering from recurrent syncope caused by carcinoma of the head and neck. The tumor originated in the mouth in seven, larynx in six, nasopharynx in three and parotid gland in one, and involved cervical lymph nodes at diagnosis in 12. Sixteen patients had previously had radical neck dissections and 12 had had radiation therapy. Recurrent carcinoma was present in 16. Spells resolved spontaneously in four, improved with treatment in 11 and continued in two. The syncope was spontaneous in 15 and induced only by suctioning or carotid sinus massage in two. Suctioning also produced attacks in four others, as did carotid sinus massage in five of ten tested. Acute severe unilateral head or neck pain preceded spontaneous syncope in 11. Sixteen patients had both profound bradycardia and hypotension during most spells, but ten had syncope with hypotension only, either spontaneously or following cardiac pacing or atropine to prevent bradycardia. Seizure activity accompanied syncope in eight. Anticholinergics improved 7/12, carbamazepine 2/5, carotid ligation 1/1 and intracranial sectioning of the glossopharyngeal nerve 1/1. Local radiation may have helped 4/10. Cardiac pacing was ineffective in 3/3 due to the development of pure vasodepressive syncope. Autopsy in 2/2 showed tumor involving the glossopharyngeal and vagus nerves. Syncope in these patients is under-recognized, frequently is due to vasodepression, and suggests recurrent carcinoma.

 

以下日記

・本日11/20(火)は、5時1分まえに起床。身支度して病院へ。途中セブンイレブンによってサンドイッチと肉まん買って病院着。医局で朝食摂りながら電子カルテで情報チェックして病棟へ。重症の患者さんを診て、岡大医学部へ。9時から17時前まで、イチロー・カワチ先生の社会疫学講義2日目。本日のメインは、人種と差別の話。一般の人が聞いたらいろいろ驚くべき話をされておりました。Social Epidemiology second editionにあった "Discrimination and Health inequities"の章は、日本語訳の『社会疫学』のテキストでは省略されていたので、ちょっと性根入れて読まないといけないと思いました。(英語のテキストは自分が訳した1章ともう1章しか読んでおりません)

・お昼休みがちょっと長かったので、久々に散髪。散髪屋のTVで、日産のゴーン会長の逮捕のことをワイドショウでやっておりました。これで、株価が下落して逮捕に腹立てるひともいるんでしょうね。人の価値観はいろいろでしょうが、まずは社会正義(最低法律守ること)でしょうと、私なんかは思うのですが。(株を持っていないもののかんかくですかね)

・帰宅は、18時20分頃。すぐお風呂入ってから録画の「月曜から夜ふかし」観ながら夕食。で、スダチをいれたジントニックもどき。スダチがなくなるまでアルコール摂取はつづくでしょう。

・明日は、社会疫学集中講義の最終日。明日も早起きするので、早く寝ましょう。

 


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肝疾患と誤診されていた収縮性心膜炎/社会疫学DAY1

・標題の収縮性心膜炎とは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


収縮性心膜炎
constrictive pericarditis


心膜に線維性肥厚と癒着を来し,心臓拡張期の血流充満が障害される病態。心膜に石灰化を伴うことも多い。ふつう急性心膜炎後に起こり大半は特発性である。診断上の特徴は,末梢静脈や頸静脈の怒張,クスマウル徴候,胸水,腹水,肝腫大,浮腫,心膜ノック音,QRSの低電位差,胸部X線による心膜石灰化像,心膜エコー強度の増大,心カテーテル検査で両側心室の拡張期圧・右房圧・肺動脈楔入圧の上昇と等値,心室拡張圧曲線の平方根記号型(square root型ともdip and plateau型とも呼ばれる)波形があり,右房圧曲線はx谷とy谷とが急峻となりM型やW型となる。治療は外科的に心膜切除術が行われる。

・上記説明にもあるように腹水もたまることがあります。で、肝疾患と間違われることがあるようで、その注意喚起のレポート↓



Constrictive Pericarditis as a Long-term Undetermined Etiology of Ascites and Edema


Intern Med 57: 1487-1491, 2018


Constrictive pericarditis (CP) is defined as impedance to diastolic filling caused by a fibrotic pericardium. The diagnosis of CP is a clinical challenge and requires a high index of clinical suspicion. The signs and symptoms of CP include fatigue, edema, ascites, and liver dysfunction. These can be mistakenly diagnosed as primary liver disease. We present the case of a 69-year-old woman with a 7-year history of leg edema and a 2-year history of ascites who was initially diagnosed with cryptogenic liver cirrhosis and was finally diagnosed with CP.


・本文中にこの患者さん、最初に循環器医の診察も受けているということで、何で見逃されたか不思議なところですが、まあ、後出しじゃんけん、後医は名医ということにしておきましょう。

・ちょっと本文の抜粋。まず、discussionの最初のところ↓

The common manifestations, in cases of severe CP, include ascites (37%), hepatomegaly (53%), pleural effusion (35%), and peripheral edema (76%) (3). These often lead to the misdiagnosis of chronic liver disease


そして、最後↓

Physicians should be aware of this condition when they encounter patients with chronic edema, ascites, or liver dysfunction of unknown etiology and should evaluate the jugular vein and echocardiography results with a high index of suspicion for CP.

・くれぐれも心しておきます。(と、書きながらすぐ忘れてしまうのですが...



以下日記

・今日から3日間、ハーバード大学公衆衛生大学院(と、訳してよいかは自信なし)のイチロー・カワチ先生の集中講義。一応病院の方は休みをとっております。

・本日11/19(月)は、5時10分起床。7時前に病院に行って重症の患者さんを診て、岡大医学部へ。8時40分に滑り込みセーフ(と言う表現は今でも使うのか?)17時くらいまで集中講義でした。本日のお題はSocial Network and Social SupportとNeighborhood influences on Healthというもの。何度聞いても面白いし、勉強になります。(絶対1回じゃあ身に付きませんからね)

・帰宅は19時45分頃。先ほどお風呂入って、夕食ができるまでこのブログを書いております。夕食とったら簡単な事務作業のみしてさっさと寝ます。明日も5時起き。これが習慣になったら良いんですけどね。

・そういえば本日は電車のなかで↓の本が読み切れました。


ヒトラー演説 - 熱狂の真実 (中公新書)

ヒトラー演説 - 熱狂の真実 (中公新書)

  • 作者: 高田 博行
  • 出版社/メーカー: 中央公論新社
  • 発売日: 2014/06/24
  • メディア: 新書


枝葉末節の話ですが、ヒトラーってオペラ歌手から発声法や演説の動作をまなんでいたんですね。その史実から『わが教え子、ヒトラー』という映画ができたんですね。その映画あるのは知っていたけど、まだ観ていませんでした。機会を見つけてみていましょう。


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マイ手帳大賞:人間は誰も歴史に学ばないというのが、最大の歴史の教訓である/ご縁を感じるチェンバロリサイタル

今回のブログのテーマは、以前アップしたと思っていたのですが、どうもそうではないみたいなので、本日アップします。

・標題の言葉は、business insider Japanというwebsiteでの半藤一利さんが、引用(?)している言葉↓(誰が言ったのでしょう?読み人知らず、かな?)




・私も本当に思うのですが、ヒトは、失敗の歴史を学んでほしいと思います。例えば公害や職業病。日本がさんざん苦しんできたのを教訓にアジアの国々は学んでほしいのに、どうもそうではないみたい。(ex. 中国の大気汚染公害) 他の国のみではなく、わが日本もチェルノブイリを学んでいませんね。そういうのをみていると悲しいかな人類は馬鹿ではないかと思ってしまいます。逆に素晴らしい面も多々あるのですが...

・いろいろ情報を収集して、それを自分のものとしないといけませんね。




あっという間に以下日記

・本日11/18(月)は、6時31分起床。朝食摂って、自分の研究。10時頃病院へ行って重症の患者さんを診て、12時前にいったん帰宅。昼食とって岡山(市)へ。14時20分から17時まで、「小川園加チェンバロリサイタル」(於カフェ&スペース コチャエ、表町)へ。バッハはじめスカルラッティ、ジェミニアーニという作曲家のチェンバロ曲を聴いてきました(バッハ以外の作曲家は知りません。キッパリ)イタリアの音楽で、とっても派手。なんか音(和音?)がド派手な曲で、ようあんだけ指が動くなと感心して聴いておりました。自分が奏者でもないのに最初は緊張してきいておりましたが、最後はとってもリラックスして聴いておりました。

・芸術全般苦手の私が、このようなリサイタルに何故来ているかというと、私の学生時代の後輩・友人が、小野文子さんというピアニストと友達で、その小野さんの友達が、伊丹典子さんというマンドリン奏者で、その友達が小川園加さんというとで、それぞれの皆さんのリサイタル、コンサートに行くようになりました。まったく、音楽とは無縁の自分が、いろんなご縁で生の音楽を聴きに行くようになったということはうれしいことです。これからも、いろんな縁を広げていきたいものです。

・リサイタル後は、丸善によって買い物、その後駅の三省堂でDIMEという雑誌の1月号を購入。鴨方駅前のいつも行く酒屋さんでジンとトニックウォーターを買って19時過ぎ帰宅。お風呂入って、夕食とって、スダチたっぷりのジントニッコイドを飲んでおります。飲みやすくてどんどん飲んでおります。スダチがなくなるまでは、アルコールの摂取量が増えるでしょう。

・ところで、私が何故DIMEという雑誌を買ったか。それは、私のインスタグラム、フェイスブック、ツイッターをみればわかるでしょう。

・明日から3日間、大学院の特別講義、イチロー・カワチ先生の社会疫学の講義です。朝早く起きて重症の患者さんを診て大学へ行く予定なので、このブログをかいたらさっさと寝床へまいります。明日の朝、早くおきられますように。インシャラーメンダブツ。

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ガッカリ、働く世代の生活習慣病予防/初めての精米

・『学術の動向』という雑誌があります↓



(日本学術会議の機関誌のようなものだとおもっているのですが、私の認識がまちがっていたらごめんなさい。)その中で以下のような記事がありました。(1年前のものですが)


SCJ提言・報告要旨
働く世代の生活習慣病予防 ─健診・保健指導の今後の展開と若年期からの対策の重要性─
平成29年9月28日 日本学術会議臨床医学委員会・健康・生活科学委員会合同 生活習慣病対策分科会
https://www.jstage.jst.go.jp/article/tits/23/7/23_7_97/_article/-char/ja
・これを読んでみて、ちょっとがっかりしました。まず、生活習慣病ということばをいまだ使っていること。まあ、この提言をした委員会がそういう名前を冠しているから仕方ないでしょう。それは置いときましょう。で、その提言の一部が↓
(2)一方、生活習慣病のより根源的な予防対策としては、その発症基盤となる望ましくない生活習慣の 定着を防ぐことが重要ですが、食生活、喫煙予防等を初めとする健康教育が、中学・高校卒業以降 から特定健診・特定保健指導対象年齢までの20年余りに渡り分断してしまっている現状があります。 実際、喫煙、飲酒、身体活動(運動と生活活動)不足、過食、食塩過剰摂取、夜更かし、睡眠不足といっ た好ましくない生活習慣は、大学入学あるいは就職直後から定着しやすいものです。学校教育終了後 から40歳以降の特定健診・特定保健指導に至るまでの生活習慣病対策を、医師や保健師の他、管理 栄養士、養護教諭、栄養教諭など多様な専門職の関与と連携のもとに強化すべきです。
・これは、あくまで個人に焦点を当て、教育をもって生活習慣病を予防しようという発想ですね。何故、喫煙や飲酒をするのか、運動不足なのか、夜更かしなのか、という原因の原因や社会経済的因子を考えていません。タバコやアルコールの販売の制限、売られている総菜の塩分制限、公園や運動施設の整備、過重な労働の制限等発想が全然ないように思われます。最後に「エビデンスに基づいた生活習慣病予防対策を実施」とか書かれていますが、今まで行ってきた対策を具体的な数値をもってどう評価しているのかわかりません。今までの対策が、エビデンスにもとづかなかったということでしょうか?
・若年者に対策の視点をもっていったのは、進歩だとは思いますが、その若年者個人のみへの教育(それは、個人の責任にしてしまう恐れを感じます)だけでは、とってもとっても不十分だと思います。若年者の置かれている環境を整備しないと。
以下日記
・本日11/16(金)は、6時2分起床。朝勉はせず、身支度して早めの出勤。外来前に病棟によって朝礼後外来へ。午前中外来ですべて完了したのが14時。会議、人工呼吸器の学習会後病棟の回診。18時ころ病院を出て、ガソリン入れて、鴨方のCOOPの自動精米機で初めての精米。(最近知り合いになった某女性から玄米を分けていただいたので、その精米です)まったく、初めてなので失敗したらどうしようとドキドキしましたが、200円を機械に投入し、玄米を所定の場所に流し込むだけ。5分もかからないうちに精米できました。ガソリンをセルフでいれるのと一緒ですね。最初は心配だけどやってみると全然問題ない。で、19時前に帰宅。お風呂入って、夕食。(昨日のシチューの残りとパン・・・これはおいし。配偶者はおいしいパンを見つけるのがお上手。なので、私はやせられない)その後、いろいろ事務作業。で、このブログを書いております。これから布団に入ります。本日はアルコールはなし。(昨日ジンがなくなったので、また購入していないと、発作的に飲みたくなった時なかったらのたうちまわります)
・明日は午前中水島で一般内科外来、午後から水島でデータの整理。夕方帰宅して、病棟の歓送迎会へ。飲みすぎないようにしないと。

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気胸、肺嚢胞性病変をおこす肺血管肉腫/ジンとスダチは果たしてあうか?

肺血管肉腫は非常にまれな疾患で、私も経験はないですが、気胸の原因としても頭のなかにいれておかないといけないみたいです。↓のようなレポートがありました。


Systemic Disseminated Angiosarcoma Showing Thin-walled Cystic Nodules in the Lungs

Intern Med 57: 3337-3338, 2018




・以下関連する文献をいくつか↓


まずは2000年の報告:この時肺原発の血管肉腫は本邦では11例とかかれています。


肺原発血管肉腫 の1切除例

肺癌40(4):297~300,2000,JJLC40:297




「要 旨】 症 例は,82歳,男 性血痰 咳嗽を主訴に近医受診.胸部異常陰影を指摘され,当 院を紹介された.胸部X
線と胸部CTでは,右上葉S1に50×45mm大の腫瘤を認めた.気管支鏡下生検で肺癌との診断を得たため,平成11年1月26日,右上葉切除+リンパ節廓清術を施行した.腫瘍は,60×50mm大で,病理組織学的検査では,腫瘍は大小 不同の異型細胞よりなり,著明な管腔形成を認めた.鍍銀染色とFactor VIII,CD34の免疫組織染色にて,肺血管肉腫との診断を得た.根治術を行うことができた症例であるが,術後6カ月目に多発性骨転移にて死亡した.本症例 は,稀な疾患で,本邦報告例は,自験例を含めた11例であった.



・肺の血管肉腫は気胸の原因になるのと、肺の嚢胞性変化を示すとのことです。↓の文献は肺の嚢胞性変化を起こす疾患について詳しく書かれています。


Metastatic Angiosarcoma of the Scalp Presenting with Cystic Lung Lesions: A Case Report and Review of Cystic Lung Diseases

The Permanente Journal  2018; 22: 17-168.

Abstract

INTRODUCTION:

Angiosarcomas are rare, malignant vascular tumors that affect endothelial cells of blood vessels. Angiosarcomas most commonly occur on the scalp or face of elderly individuals and are highly aggressive, with a 5-year survival rate below 15%. Cutaneous angiosarcomas often metastasize to the lung, where they can present with cystic lesions, solid lesions, pneumothorax, and/or hemothorax.

CASE PRESENTATION:

We report the case of an 83-year-old woman who presented with a scalp lesion, which was initially thought to be caused by scalp trauma but was later found to be an angiosarcoma. She initially refused any therapy for the tumor. She returned several months later with a cough and shortness of breath and was found to have multiple pulmonary cysts. She was treated with paclitaxel, but her tumor did not respond to the therapy and she died 2 months later.

DISCUSSION:

We discuss the common presentation of cutaneous angiosarcomas and their tendency to metastasize to the lung and present as cystic lesions. We also review the common conditions that can cause cystic changes in the lungs.

・肺血管腫のCT所見をまとめた文献が↓(残念ながら無料ではみられないので、わたしは抄録しか読んでません)

Pulmonary metastases from angiosarcoma: a spectrum of CT findings

Acta Radiologica

Though a few reports have summarized the computed tomography (CT) findings of pulmonary metastases from angiosarcoma, the detailed CT findings of cysts are not well known, except for their characteristic thin walls.

To retrospectively summarize the CT findings of pulmonary metastases from angiosarcoma, focusing mainly on the CT findings of cysts.

Thirty-three patients with pulmonary metastases from angiosarcoma were selected retrospectively. Two radiologists reviewed and assessed patients’ chest CT images on a consensus basis for nodules, cysts, the CT halo sign, pneumothorax, pleural effusion, and enlarged lymph nodes. Cysts were also evaluated by wall thickness and smoothness, air-fluid levels, and vessels or bronchi penetrating the cysts. The relationship between cysts and pneumothorax was assessed using the Chi-square test.

Nodules were found in 28 (85%) patients. Cysts were found in 19 (58%) patients; 17 had thin and smooth walls, 10 had thin and irregular walls, and four had thick and irregular walls. In addition, 12 patients showed vessels or bronchi penetrating the cysts, and six showed air-fluid levels. The CT halo sign, pneumothorax, pleural effusion, and mediastinal lymphadenopathy were seen in 19 (58%), 16 (48%), 26 (78.8%), and five (15.2%) patients, respectively. Pneumothorax occurred significantly more frequently in patients with cysts (P = 0.002).

Cysts showed variability in their walls, and air-fluid levels and vessels or bronchi penetrating the cysts appeared to be characteristic findings, which may be useful for detection and accurate diagnosis in patients with pulmonary metastases from angiosarcoma.

 

・当然?、結節影も呈するわけですが、気胸や嚢胞性病変は一応血管肉腫も鑑別診断にいれないといけないですね。(鑑別診断の上位にはならないでしょうが)

以下日記

・昨日11/14は魔の水曜日で、ようブログをアップできませんした。昨日はというと午前外来、午後産業医面談、病棟カンファレンス、夜間診療でした。そして当直。幸い真夜中に起こされることはありませんでした。

・本日11/15(木)は、5時半に病棟のNs.より電話で起こされました。カルテに指示を入れるだけだったのですが、その後寝付けず結局6時過ぎにベッドからでて行動開始。まずは、シャワーをあびて事務作業。朝食摂って、一服後病棟の回診。それから朝礼でて午前外来。午後回診、ご家族と面談、業者さんと面談。で、18時に病院を出て、帰宅途中にある熟女と「公園」で逢引きし、あるものをいただいて帰宅。で、録画の「マツコの知らない世界」(新大久保のグルメの話)を観ながら夕食。(いまだかって新大久保に行ったことないので、いってみたい。)で、例によって夕食でおなかいっぱいで動けないのでこのブログかいています。これから入浴。そして、まちにまったアルコール摂取。今日はジントニックもどきで、ライムの代わりにスダチをつかってみたいと思います。果たして、マッチするでしょうか?・・・って、そういうの作っている人すでにいますね。ミチバの法則:自分がかんがえることは、たいてい他の人も考えている。

 


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SSP:改正個人情報保護法解説特集/魔の水曜日の不安

医療情報学という雑誌があります。その2017年の37巻5号で標記特集がありました。まだ中身よんでいないのですが、ログします↓





超速あっという間に以下日記

・本日11/13(火)は、昨日の仕事の疲れがあってか6時21分起床。まだ、昨日の疲れがのこっていました。おまけに持病の腰痛が悪化で両下肢マヒになるのではないかと危惧いたしました。まあ、普通に出勤したのですが、これまた本日の外来が大変。本日も入院おひとり。こう忙しくてしんどいと患者さんが良くなったという喜びを感じる心のゆとりがなくなってきていると思いました。明日からは、「よかった探し」をしないと。

・で、14時過ぎまで外来と病棟。あと、ダッシュで大学へ。昼食は鴨方駅前の木村屋のパン屋で買ったサンドイッチを電車の中で。16時過ぎになんとか大学について、critical appraisalに参加できました。その後ちょっと教授とお話しして、何故か後輩のガラガラの福引(4回してどれもはずれ)につきあって帰宅。19時頃帰宅です。まず、録画の「月曜から夜ふかし」をみながら、昨日の残りのお好み焼きの夕食。そして入浴。で、このブログを書いております。

・明日は魔の水曜日(~木曜日)。午前外来、午後カンファレンス、夜間診療、そして当直。木曜日当直明けで外来。午後から面談2件。18時には病院をでたいと思うものであります。



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波乗りする人の非外傷性脊髄損傷/ゲロがでそうな夜間診療

標題に変な日本語を書きましたが、surfer's myelopathyを訳してみたものです。サーフィンを職業としている人がいるし、趣味の活動で病気になることもこのブログで取り上げて言いますので、今回このお題となりました。

・surfer's myelopathyとは↓(2004年の最初の報告です)


Surfer’s Myelopathy

Thompson, Todd P., MD; Pearce, James, MD; Chang, Gonzolo; Madamba, Joseph

Spine:August 15, 2004 Volume 29 Issue 16

Abstract

STUDY DESIGN:

The authors reviewed a series of nontraumatic spinal cord injuries associated with surfing lessons.

OBJECTIVES:

To characterize a unique syndrome of paraplegia/paraparesis to improve clinical recognition, treatment, and prevention.

SUMMARY OF BACKGROUND DATA:

Surfer's myelopathy is a previously unreported nontraumatic spinal cord injury that affects inexperienced surfers. Nine patients with paraparesis/paraplegia were evaluated and treated after nontraumatic surfing events.

METHODS:

An office-based registry tracked patients with surfer's myelopathy between July 2001 and December 2002. A retrospective review of hospital records searched for additional patients. Nine cases of surfer's myelopathy are retrospectively analyzed to characterize the incidence, risk factors, and outcome. The literature related to surfing injuries is reviewed. RESULTS.: Nine patients were detected with surfer's myelopathy between June 1998 and January 2003. The average age was 25 years. Most patients presented with back pain, paraparesis, and urinary retention. Other presenting symptoms included paraplegia, hypesthesia/hypalgesia, and hyperesthesia. At the time of discharge, three patients had a complete recovery and four patients had mild weakness without sensory deficits. Three in this group had residual urinary retention. One patient remained paraplegic. All patients had abnormal signal change in the lower thoracic spinal cord by magnetic resonance imaging.

CONCLUSION:

Surfer's myelopathy is a nontraumatic paraparesis/paraplegia that affects first-time surfers. Although most patients have a complete or near-complete recovery, complete paraplegia has occurred.

・で、日本語の論文↓

ステロイドパルス療法が著効したSurfer's myelopathyの1例

整形外科と災害外科 67巻(2018)4号

?

https://www.jstage.jst.go.jp/article/nishiseisai/67/4/67_826/_article/-char/ja

【抄録】サーフィン中に腰部の違和感及び疼痛を認め,その後急速な下肢の脱力及び膀胱直腸障害を生じた症例を経験した.症例は23歳女性.2017年7月にサーフィン中に腰部の違和感及び疼痛を認めた.その後,急速な下肢脱力を認め,立位不可能となり近医受診.急速に進行する不全対麻痺にて直ちに当院紹介となった.初診時,両下肢の感覚異常,筋力低下及び完全尿閉を認めた.画像検査では,MRI T2強調像とSTIRにてTh10~L1の脊髄内に左右対称性に高信号を認め,脊髄の軽度腫大を認めた.理学所見および画像所見からsurfer's myelopathyと診断し,受傷翌日からステロイドパルス療法3日間(1 g×3 day)施行した.パルス療法開始翌日から筋力の回復を認め,6日目には自尿も可能となり,11日目に退院となった.Surfer's myelopathyは画像所見に乏しく,治療法は確立されておらず,文献的考察を含め考察する.

・もう一つ↓

Surfer’s myelopathyの小児例

脳と発達 48巻(2016)1号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/ojjscn/48/1/48_41/_article/-char/ja/

?

【抄録】症例は15歳女児. 予防接種歴や先行感染の既往はなかった. サーフィン初級者で, 発症当日サーフィンの授業中に背部痛が出現し, その後急速に症状が進行した. 両下肢の脱力が出現し, 両下肢の弛緩性麻痺と知覚障害および膀胱直腸障害を認めた. 脊髄MRIにて異常信号域を認め, 脊髄梗塞による前脊髄動脈症候群と診断した. ステロイドパルス療法と免疫グロブリン大量静注療法を施行し症状は改善し, 後障害は認めなかった. 症例は急速な発症様式とMRI所見からsurfer’s myelopathy (以下SM) と診断した. SMはサーフィン初級者にみられる稀な疾患であるが, 近年報告が散見されており, その認知, 予防および早期対応が重要である.
・医中誌でSurfer's myelopathyと入れてみると32件がヒットしました。その中で診断に時間がかかったというような報告もありました↓

診断に時間を要したSurfer's Myelopathyの1例(原著論文/症例報告)

臨床整形外科 50巻8号(2015.8)
【Abstract】 症例は30歳の男性で,主訴は排尿・排便障害と走行時の両足底部の痛みとしびれであった.当院内科へ入院となり,多発性硬化症を疑われステロイドパルス療法が開始された後,当科に紹介された.胸腰椎部の単純X線像とMRI画像で異常所見を認めなかった.サーフィン初心者で,パドリングを契機に発症したことから,surfer's myelopathyと診断した.発症1年時,症状は軽快したが,走行時の足底部の違和感と軽度の膀胱直腸障害が残存した.Surfer's myelopathyの病態は不明な点が多いが,反復する脊椎過伸展と海水による冷却が,脊髄虚血を引き起こすのではないかと考える.(著者抄録)
・ということで、サーファーの皆さん気を付けてね。お医者さんは、趣味、職業を必ず聞こうね。
以下いつもの短小日記
・本日11/12(月)は、6時半起床で、朝勉はせず大学へ。午前中疫学のテキストの学習会して、午後からは病院。病院へ行ったらさっそく私がいつも外来で診ている患者さんが入院したとの報告。15時半までは病棟をみて、その後外来へ。予約外の患者さん、それもかなり手間取る人たちが結構こられて、もう大変でした。どう見ても入院が必要そうな人たちがこられ申し訳ないけど他のDr.に手伝っていただきました。そのDr.が二人、私が一人入院伝票を切って病棟は大変だったでしょうね。20時過ぎに病棟行ったら日勤の看護師がまだおられました。そういう私も夜間診療は泣きそうで、大変で、おまけに診察室は蒸し風呂のようで、豚の丸焼きか燻製の気分でした。でも、予約の患者さんたちは予約時間を過ぎても文句も言わず診察を受けていただきました。ありがたいことです。これからインフルエンザが流行りだすとこういうことが毎回あるかと思うと憂鬱になってしまいます。インフルよはやらないでくれ、インシャラーメンダブツ。帰宅は20時40分、お風呂入って夕食(お好み焼き)。お好み焼きのボリュームがすごくて、おなか一杯。そして、明日の朝もお好み焼きでしょう。
・さて、これから歯磨きして寝ます。

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日本でも起こりうるペラグラ/防災訓練でした

標題のペラグラとは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


ペラグラ
[英]pellagra
ニコチン酸またはその前駆物質であるトリプトファンの欠乏症で,これにビタミンB群の欠乏を合併するとされる。露光部に生じる熱傷様紅斑などの皮膚症状,下痢を主とする消化器症状,認知症や末梢神経障害などの精神神経障害を三主徴とする。頸部・前胸部の首飾り様の紅褐色斑は本症に特徴的とされる(カザールの首飾り)。先進国ではアルコール依存症やINAH,5-FUなどの薬剤によることが多い。かつてはとうもろこしを主食とする米国南部の黒人に多くみられた。

・私の遠い記憶では、医学部の生化学の講義で習って名前だけは憶えていますが、実際に患者さんを診たことはありません。でも、脚気と同様日本でも起こりうるということは認識しております。↓のような症例報告がありました。



ペラグラの1例

 日本臨床皮膚科医会雑誌 33巻(2016)4号





【抄録】

80歳女.初診の1~2年前より逆流性食道炎による胸焼け症状のため摂食不良が続き,約10kgの体重が減少した.鶏肉以外の肉類や乳製品を摂取しない偏食もあった.数か月前から全身倦怠感とふらつき,下痢が出現.1ヶ月前より両手背紅斑を認め,近医でステロイド外用を行うも軽快しなかった.当科初診時,両手背に境界明瞭な赤褐色斑があり,鱗屑,痂皮,びらんを伴っていた.血中ニコチン酸は正常下限値であったが,病歴・症状よりペラグラと診断した.ニコチン酸アミド内服を開始したところ,約10日で皮疹は略治し,その他の症状も数日で軽快した.ペラグラの3主徴のうち,精神・神経症状,消化器症状は特異性に乏しく,ペラグラの診断には皮膚所見が極めて重要であった.栄養を十分に摂取できる現在,ペラグラは非常に稀な疾患であるが,アルコール多飲や摂食不良,消化管切除術の既往などがある患者が,露光部や摩擦部に左右対称性の赤褐色斑を呈した場合には鑑別疾患の一つにペラグラを挙げる必要がある.また,ペラグラの患者では他のビタミンや亜鉛等の欠乏を合併した低栄養状態であることが多く,原因検索を行った上で全体的な栄養状態を把握し,食生活の改善とニコチン酸に加え,総合的に蛋白,亜鉛,ビタミンなどを補充することも重要である.

・大切なことは、抄録にかいている通りだと思いますが、本文に書かれている「栄養を十分に摂取できる現在でも過度なダイエットや摂食障害,慢 性アルコール中毒,独居高齢者における食事摂取量低下や偏食などでは,栄養障害をきたす可能性は高い」ということは、認識しておかないといけませんね。

・もう一つ短報↓

胃切除後に生じた非アルコール性ペラグラの1例

臨床神経学 48巻(2008)3号

https://www.jstage.jst.go.jp/article/clinicalneurol/48/3/48_3_202/_article/-char/ja

【抄録】
症例は67歳の男性で,飲酒歴・偏食はない.2004年9月,早期胃癌に対し,術後の栄養管理にすぐれるとされる噴門側胃切除術・空腸嚢間置再建術を受けた.2006年3月より下痢,露出部の皮疹が出現し,また,約2カ月の経過で,歩行障害・意識障害・ミオクローヌス・幻覚が出現した.皮疹・下痢・精神神経症状の三徴よりペラグラと診断し,ニコチン酸アミドと混合ビタミン薬の投与で軽快した.消化管手術後に神経症状を呈する症例では術式を問わず栄養障害を念頭におく必要がある

 

・これまた、この抄録の最後のことは、頭においておかないといけませんね。

以下短小日記

・本日11/12(日)は7時には起きようと思っていたのですが、8時前起床。8時から地域のPTAの廃品回収があるので、あわてて缶や雑紙を家の外に出しました。(私は、回収するわけではありません)その後午前中は、勉強。13時15分から15時まで地域の防災訓練でした。13時15分に南海トラフ地震発生ということで、避難訓練。避難場所に集まって私一人ヘルメットをかぶっておりました。その後消化器訓練、減災のDVD視聴、簡単な講話ということで終了。こういう訓練も大事ですね。自分のところの話ですが、避難用のかばんは二つ玄関においておりますが、ヘルメットは一つだけなので、配偶者用のヘルメットも買っておかないといけないと気がつきました。また、地域のことでは、杖を突いて参加された方がおられましたが、緊急時は車いすがいるのではと思いました。車いすを自宅においておくか、地域のどこかにおいておくか?他のところではどうされているのでしょうね?

・避難訓練後はひたすら勉強とちょっとした片づけです。で、本日はalcoholはのまず、これから寝に行きます。明日は、午前大学、午後から仕事です。

 


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SSP: 過敏性肺炎の病態と治療の最前線/施設の方々と勉強会

つい最近同僚というか上司のDr.が肺炎で入院し治癒して家に帰ったらまた発熱で入院という患者さんを経験され、そのDr.も私も過敏性肺炎ではないかと疑い他院へ精査入院してもらったらやっぱりそうだったということがありました。で、復習↓


過敏性肺炎の病態と治療の最前線




【抄録】

 

過敏性肺炎とは,感受性のある個体において特定の抗原(動物由来蛋白(鳥など),真菌/細菌,あるいは無機物(イソシアネートなど))が肺局所で反応して免疫学的機序で発症する間質性肺炎である.発症に至る免疫機序は,特異抗体(III型アレルギー)と感作リンパ球(IV型アレルギー)が重要であるが,加えて原因抗原の種類・量,肺内での除去速度および内的外的要因によって免疫反応は変化する.臨床病型は急性および慢性の2つに分けられる.急性はTh1とTh17反応が主体であるが,慢性ではそれらの反応がTh2にシフトし,線維化の原因となる.診断においては,原因抗原を特定することが重要である.原因抗原は多数あるが,特に羽毛やとり糞などの鳥関連蛋白および真菌の頻度が高い.治療においては,抗原の回避を基本とし,ステロイドや免疫抑制薬によってアレルギー性炎症をコントロールし,線維化を抑制する.線維化の進んだ慢性過敏性肺炎の治療が今後の課題である.

・本来のこのブログのテーマである職業性疾患ということにおいて、過敏性肺炎は大事です。読者の皆様も↑の論文の一覧表に職業性疾患としての過敏性肺炎が載っていますので、お見知りおきを。

以下最近おなじみ短小日記

・本日11/10(土)は、午前中岡山のシネマクレールに映画を観に行きたい衝動を抑え家にこもって事務作業。お昼は玉島乙島の某回転寿司屋さんへ。何故そこに行ったかというとパートのNeDr.がそこの本マグロと裏メニューのハマチのズリが非常に良い(回らないお寿司屋さんに匹敵し、コスパが非常に良い)と強く、強く強調されるので、行ってみました。で、私がバカ舌なのでしょうが、まあそれなりにうまいですが、彼が力をこめて推奨したにしては、いかがなものかと...ただし、好みは人それぞれなので、私の舌にはあわなかったということで。(ズリは、それなりにおいしいと思いました)食費はおやすくつきました。

・14時から16時は「第一回玉島協同病院医療講話」という学習会へ。今回のテーマは、「在宅介護施設での看取りに向けて~住み慣れた施設で安らかな最期を支援する~」というテーマでした。誰からも誘われたわけではないのですが、管理会議報告にこういう催しがあると書かれていたので、自主的に参加してきました。参加者は当院外来Ns.、当院医師、介護施設職員等でした。内容は、玉島協同病院の往診および訪問看護の看取りの事例紹介、その後グループ討議でした。私は、一参加者として末席に座っておはなしをただ拝聴するつもりでい行ったのに、発言を求められたりスモールグループで討議したり。ちょっと、「つもり」が違いましたが、まあ、顔の見える関係づくりの第一歩でよかったかな。

・16時半ころ帰宅して、あとはひたすら事務作業と掃除。(明日小学校のPTAの廃品回収があるので、その準備)先ほどお風呂入ってノンアルピール飲んでいます。もうちょっとしてご飯が炊けたら夕食です。今日こそ、早く寝るぞっ!


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SSP:食物アレルギーの診療の手引き2017/弁当で医者を釣るという発想

食物アレルギー研究会というものがあって、そちらのWEBSITEで標記「てびき」が公開されていました(1年前だけど)。シェアします↓ (「食物アレルギーの栄養食事指導の手引き2017」というのも見ることができます。)





・多分知らないDr.も結構いると思いますので一言。私が若かりし頃(30年くらい前)と「常識」が反転しています。現在アレルギー予防のための食物の除去(妊娠中、授乳中)は推奨されていません。(と、書くと誤解を呼びそうですので、かならずこの手引きをお読みくださいね。)特に鶏卵とピーナツは要注意(昔と違うという意味で)



以下日記

・昨日11/8(木)の日記に書くのを忘れたことがありました。私は二週間に1回のみ産業医学科外来で水島へ行きます。外来が終わって医局の方へ行くとMRさんがいっぱい入り口に並んでいます。(医局へ通じる廊下には、「関係者以外立ち入り禁止」というような表示がたてられていますが、MRさんって、関係者だったのかといつも不思議に思います)まあ、その方達の態度は置いておきましょう。私に声をかけてくるMRさんは、ほとんどいませんが、呼吸器系の薬品を扱っている会社のMRさんは声をかけきます。で、昨日外資系の大企業のMRさんが、「先生、来年勉強会でお弁当が配られなくなることをご存知ですか?それまでにヌーカラの勉強会をしてもらえませんか」と声をかけてきました。そのMRさん、まだ若いのですが、何を考えとんじゃというのが私の感想。とても不快になりました。私はもともとno free lunch policyで、水島で弁当食べながらの医局の薬の「勉強会」を横目にみながら、私の愛する「古狸庵」に昼食を取りに行っておりました。まあ、それはさておき、弁当で医者をつるそのさもしい根性。まあ、弁当がないと薬の勉強会に医者があつまらないという水島のでなく、日本の医療界の実態があるのでしょうが、どんな医者でも弁当につられて勉強会をすると思うなよっ!(弁当で釣れる医者だと私をみなしているということですよね)その時勉強会は弁当のあるなしではなく、必要なら頼みますと答えておきましたが、あとからムラムラ腹が立ってきました。で、今はちょっとクールになって、そのMRさんの行く末を心配しております。弁当で医者が釣れるというさもしい発想しか持てない、それが当たり前だと思っている(?)、そういう人に未来があるのかな???


cf. no free lunch


*上のサイトは見ることができますが、なぜかhomepageをみようとしてもnot foundとなります。どうも、更新がされていないような...


NO FREE LUNCH UK




・さて、本来の日記に。

本日11/9(金)は、やっぱり早起きできず。いつもおこなうfacebookの朝のご挨拶も忘れておりました。午前中は外来ですが、最初はサクサク予約時間通り進んでおりました。ところが、途中予約外の方々がこられて、一段落したのが14時前。14時から産業医面談をしてそれから昼食。ところが、あったと思っていた昼食用のカップ麺がない。14時になると病院の売店が閉まるのですが、医局事務さんが電話をしてくれてシャッターを完全に閉めずに半分まで。産業医面談後走って売店に行ってカップ麺購入。それを食べて、休憩もする間もなくあ外来、病棟。でも、18時には仕事を終えることができて、18時半ころ帰宅。お風呂入って、夕食(鳥すき)。で、久々(先週土曜日以来)にアルコールを摂取して、このブログを書いております。これから事務的な作業をして早く寝たいと思います。(と、いつも言いながら早くならない)

・明日は一応午前中free、午後から勉強会です。ああ、映画が観たい、飲みに行きたい。

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