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研修医への外来診療講義メモ/地域で高齢化を体感する

現在当院に2か月ごとに初期研修医が地域研修ということで、勉強に来られています。今度の木曜日に外来診療について、1時間弱の講義をする予定です。いかにそのレジュメをはりつけておきます。ご意見ある方は、コメントをお寄せください。


外来の診療で大切なこと、コツ、私がやっていること

 

1.心得

・医療は共同の営み(Partnership

古いPから新しいPPaternalismからPartnership

・患者さんは、要望と不安をもってくる

  要望がはっきりしないこともある・・・診療の中で明確にする

・誠実に・・・この対応は果たして誠実か?と自問する

・患者さんの受診目的と医師の診療の目的が食い違うことがある

  目標の明確化・共有                         

・情報格差があるのが当たり前だが...

  本やWebsiteでよく調べられている人もいる

  中には、医師をテストしている人もいる

・録音されているつもりではなす

・こちらは、そういうつもりはなくても、「お医者様」:話ずらい・訊きづらい

informed consent: ICは「する」ものではなく、もらうもの。また、丸投げでもない。

2.診療の最初                                   

・立って挨拶、視線をあわせる(必要ならバニーガールのように膝を立ててしゃがむ)

・笑顔・・・口角をあげる練習、鏡を見る

・ピー子に挨拶しない。ピー子とばかりはなさない

・最初、話を途中で遮らない

3.診断

・よく3Ccommon, critical, curable)といわれるが...

 私は、CCOもしくはCCEとしてほしい O: occupational E: Environmental

 最近の流れではEがよいかも。SDH: Social Determinants of Healthが重視されてきている。

・最初にcriticalな疾患を考え、除外しておくと後の診療が楽

・鑑別診断は、必ず挙げる。その癖をつける。絶対決め打ちしない。それがたとえ風邪やインフルエンザだとしても。

・職業歴は「のど自慢的職業表現」はNG

・よく使われるのがVINDICATE!!!P

VVascular:血管系、IInfection:感染症、NNeoplasm:新生物(良性、悪性)、

DDegeneration:変性疾患、IIntoxication:薬物・毒物中毒、CCongenital:先天性、

AAutoimmune:自己免疫/膠原病、TTrauma:外傷、EEndocrineMetabolic:内分泌代謝系、IIatrogenic:医原性、IInheritance:遺伝性、IIdiopathic:特発性(原因不明)、PPsychogenic:精神・心因性

・わたしは、MEDIC TO VAN, 最近では V DOT CINEMA SPとしています。

 VIDICATEでは、Occupational, Environmentalがない

 SSystemicで、全身性疾患の部分症ではないかと考える

・鑑別診断のみでなく合併症も考える。

・見通しや今後起こることを患者さんに伝えておく。(特にどれくらいで症状が改善するか)薬の副作用も。あらかじめ言っておくのと言わないのは雲泥の差。

4.検査

・定期検査はあらかじめ「次、採血しましょうね」とお知らせしておく

・検査の費用も説明できればベター

・検査するとき、その検査結果で自分の行動が変わるかどうか考える

・データは必ず確認する。データがでるのが後日の場合、メモや電カルの活用。

・必要なデータは、自分からききに行く

・検体の間違い、人間違い、記載間違い等あることに気を付ける

・慢性疾患は、あらかじめ計画を立てておく。全身管理を心掛ける。

5.その他

・必要な能力:コミュニケーション アサーション

・自分一人で外来をしているわけではない。看護師、事務等スタッフに感謝。

・のど自慢的職業表現はNG

・自分の「身(メンタルも)」を守ることも大事(・ごく一部だが、ひどい人もいる)

・患者から学ぶ:患者さんの問題提起は、勉強のモチベーションになる。

・外来は、毎回いろいろ工夫ができて、楽しいよ。 

参考文献

・研修医になったら必ず読んでください。〜診療の基本と必須手技、臨床的思考法からプレゼン術まで  2014/2/25

岸本 暢将 (), 岡田 正人 (), 徳田 安春 ()

・白衣のポケットの中―医師のプロフェッショナリズムを考える  2009/4/1

宮崎 仁 (), 尾藤 誠司 (), 大生 定義 ()

・患者は何でも知っている (EBMライブラリー) – 2004/7/23

J.A.ミュア・グレイ (), 斉尾 武郎 (翻訳), 丁 元鎮 栗原 千絵子 平田 智子

外来でのコミュニケーション技法―診療に生かしたい問診・面接のコツ  1995/7

飯島 克巳

(外来でのコミュニケーション技法―診療に生かしたい問診・面接のコツ (junior新書) 新書 – 2006/3

 

以下超短小日記

・本日は、8時前に起床。昨日、一昨日の研究会がおわり、ほっと一息です。10月は、それ以外でもいろいろあって、本当に忙しかったです。まだ、複数原稿をかかないといけない状況にありますが...

・今日はズーーーっ、と部屋にこもって自分の勉強と講義の準備でした。本当に時間がたつのが早い。19時から20時15分くらいまで、地域の寄り合い(とっても、古い言い方)。話を聞いていると、私の周辺でも高齢化が激しくなってきて、いろんな役を決めるときも役員さんが、「任期が切れるまでは、生きとってちょうだいよ」というような、ブラックなジョークが出るくらいです。私は、その中では「若手」となります。高齢社会おそるべし。

・寄り合いから帰ってお風呂に入って、これから夕食です。さすがに今日はアルコールはやめて、ノンアルにして、早めに寝ることにします。明日は、午前中大学で勉強、午後から病院で外来です。


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コメント 4

大澤 拓

先日は研究会お疲れ様でした。松本の大澤です。
勉強になります!
「ピー子」と話さないというのは、ご本人でなく、脇でしゃべる家族と話してしまうような状況を避け、ご本人と向かい合いなさい、という意味でよろしいですか?

これは私たち看護師の問診でも陥りやすい状況ですね。
by 大澤 拓 (2017-10-31 08:32) 

michiba

>大澤さん、コメントありがとうございます。
ピー子とは、PCすなわち電カルのパソコンのことです。患者さんが入室しても画面から顔を向けず、PCに向かって挨拶する、会話中も画面ばかりみて入力に専念して、患者さんの顔を見ないことを、皮肉ったものです。
by michiba (2017-10-31 13:37) 

大澤 拓

なるほど。ありがとうございます。
これまた、最近ノートPCを持ち歩く看護師も陥りやすい状況と思います。
相手にするのは人であるという事をしっかり肝に銘じたいものです。
by 大澤 拓 (2017-10-31 18:48) 

michiba

>そういわれれば看護師さんも患者さんのまえでPC操作することが多くなっていますね。ちゃんと患者さんの顔を見て話してもらいたいものです。

by michiba (2017-10-31 21:17) 

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