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アニサキスも消化管異物?/鞭の痴、じゃなくて無知の知

・J-stageで↓のような文献がありました。日常診療で時々遭遇するので読んでみましたが、消化管異物にアニサキスも含まれるとは知りませんでした。


内視鏡的摘除を行った上部消化管異物105例の臨床的特徴

日本腹部救急医学会雑誌 37巻(2017)5号




【抄録】当院における上部消化管異物の特徴を明らかにし,予防,検査,治療について一定の指針を示すことを目的とした。対象は内視鏡的摘除を行った105例。種類,部位,年齢,性別,基礎疾患,内服,喫煙・飲酒習慣,症状,発生と受診の曜日,受診と内視鏡検査までの時間,画像,処置具,除去率,入院の有無・合併症について検討を行った。種類はPress through package (PTP) 32例,食物残渣(食残)27例,アニサキス14例,義歯14例,魚骨8例,その他10例。部位は食道71例,胃31例,十二指腸3例。平均年齢64.5歳。PTPは高齢者で多いが45歳以下にもみられた。消化管狭窄は20例みられた。CT検査は描出率が高く有用であった。内視鏡的摘除率は93.3%と高かったが,有鉤義歯2例が手術となった。鋭的異物では部位や穿孔の確認にCT検査が不可欠であり,処置では消化管損傷予防にフード装着が必要である。


・以前読んだ文献で爪楊枝ももんだいとなっており、溶ける爪楊枝が開発されているというのを読んだことがありますし、実際それを置いているお店にも行ったことがあります。この本文中にあるようにPTPも飲み込んでも安全なものを開発する必要がありますね。


以下日記

・本日2/27(火)は、6時半前起床。当然朝勉はできず、出勤。事務作業して8時45分ころから外来開始。終了したのが14時前。それから大学へ「登校」です。病院から車で鴨方駅前まで行って、駅前の木村屋のパン屋さんでサンドイッチとスムージー買って、電車が来るまで駅のベンチで昼食。「サラリーマンの悲哀」といった風景。電車の中で英語の文献読もうとしましたが、すぐに睡魔が...16時前に大学へついて「エピ・トレ」参加。(エピデミオロジーのトレーニング)本日は津田教授によるcase-control studies. 一応RothmanのModern Epidemiologyのこの項は読んでいたのですが、全然理解していなかったなと、よくわかりました。(分かっていないのが、分って良かった、ソクラテス)その後critical appraisal。そして帰りは下級生の若い女性と金光駅まで一緒におしゃべりしながらかえりました。(いつも書きますが、私がかいている「若い女性」というのは、私と比べて若いという意味です。決して20代の女性を想像しないように)

・昨日録画で「マツコの知らない世界」の親子どんぶりの話を見て、夫婦ともども親子丼が食べたくて、昨日夜から今日の夕食は親子丼という話でしたが、我が家の経験則で、朝メニューをいっていても、その通りでないことがシバシバ、その時になって何がメニューか判明するのですが、今日は珍しく予告通り親子丼でした。そして、現在京都橘大学の最後の講義の時に学生さんからいただいた「玉乃光」という日本酒をチビチビ飲みながら、このブログを書いております。なんせ、労災の裁判の意見書作成で力尽きたので、何もする気になりません。まあ、2月はいっぱいは勉強せんでもいいやというきもち、って、2月は明日で終わりどす。

・さて、これから歯磨きして寝ます、というか布団の中で落語ききます。今日はオチまで、きけるかな?明日は、午前外来、午後カンファレンス、夜間診療です。現在夜間診療が週3回となり、もう変態、じゃなくて、大変。

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COPDにLES(就寝前軽食摂取療法)/To eat or not to eat, that is the question.

・COPDの患者さんの栄養状態の改善に往生することがあります。肝硬変の患者さんにLESと言うのは知っていましたが、COPDの患者さんへの応用は知りませんでした。↓のような論文がありました。


慢性閉塞性肺疾患患者におけるLate Evening Snackの効果についての検討

日本静脈経腸栄養学会雑誌/32巻(2017)5号



【抄録】

【目的】慢性閉塞性肺疾患(以下,COPDと略)患者の約70%は,エネルギー摂取量の減少と安静時消費エネルギー増大から,エネルギー不足となり筋タンパクの異化が亢進することなどにより体重減少が認められる.Late evening snack(就寝前軽食摂取療法;以下,LESと略)は,肝硬変患者に対して行われる,グリコーゲン貯蔵量の減少による夜間の飢餓状態を避けるための食事療法である.COPD患者においても早朝飢餓状態に陥る可能性があると考え,LESの効果を検討した.【方法】COPD患者15名を対象とし,体重,血液生化学検査,体組成,筋力,栄養状態,日常生活動作,歩行・バランス機能を①介入時②2週間の1日3回食摂取後③2週間のLES併用後の3期で評価し,比較検討した.【結果】LES併用後,Mini Nutritional Assessment-Short Form(P<0.01)・体重・血清アルブミン・トランスサイレチン・上腕周径・握力・下肢筋力・Timed up and go test(P<0.05)に有意差を認めた.【結論】COPD患者においてLESが栄養状態,筋力,歩行状態の改善に有効であった.


・COPDに限らず慢性呼吸器疾患でなかなか太れない患者さんにすすめてみようかしら。


以下日記

・本日2/26(月)は、6時前に起きて労災関係の書類を作成。それから大学へ。午前中生存解析のお勉強、本日はログランク検定とウィルコクソン検定について。最近やっと生存解析というものがどのようなものかわかりだしてきました。大学院卒業するまでには、一応身に着けられるような気がします。

・午後は病院に戻って、まずは事務作業。そして外来。私の勤める病院の医師不足および医師の高齢化のため今まで19時まで受け付けだった夜間診療を最近18時までにしたのですが、結局19時近くまで外来におりました。その後事務作業して帰宅は20時10分。なんか、全然働く時間短くなってないじゃん。

・帰宅して風呂入って、録画の「マツコの知らない世界」を観ながら夕食。今回は「親子どんぶり」。ああ、親子どんぶりが食べたくなってきた。しかーし、節制。もう数kgやせて、新しいジーパン(古い表現)を買わねばならぬ。

・明日は午前中仕事、午後から大学。お昼なか卯で親子丼食べようかしら、いや、やめよう。To eat or not to eat, that is the question.

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誤嚥に黒胡椒/田淵俊夫展、絵より価格にビックリ

・J-stageをみていたら、↓のような論文がありました。黒胡椒が誤嚥によいというもの。私はトウガラシが誤嚥に効くとはしっていましたが、黒胡椒が効くとは知りません(もしくは、読んでいたが印象に残らず忘れていた)でした。この論文に関しては、残念ながら私はお金を払っていないので、抄録しかよめませんでしたが...



療養型病棟における黒胡椒を用いた誤嚥性肺炎予防

日本気管食道科学会会報/69巻(2018)1号


【抄録】誤嚥予防にはさまざまなものが報告されているが,療養型病床群においてはそれらの対策が十分に行えないのが現状である。われわれは誤嚥予防として黒胡椒に注目した。黒胡椒は咽頭へのサブスタンスPの放出を増加させることにより嚥下反射を改善して誤嚥を予防することが報告されている。今回,黒胡椒そのものを使用して誤嚥リスクを減らし抗菌薬使用および誤嚥性肺炎発症率を低下させられるか検討した。【対象】当院療養型病床群に入院している患者35名のうち32名。【方法】患者を2群に分け,60日ごとに黒胡椒使用群と非使用群を交換して両群に黒胡椒を使用し,120日間での発熱,抗菌薬使用を比較することにより誤嚥性肺炎の発生率を比較した。【結果】期間中に37.5℃以上の発熱を認めた症例は28例で,2日以上の発熱と誤嚥性肺炎を認め抗菌薬を使用した症例は11例であった。黒胡椒を使用した群は発熱例11例で,抗菌薬使用例は2例であり,有意に抗菌薬の使用頻度および日数を抑制した。【結語】黒胡椒は安価かつ容易に療養型病床群での抗菌薬使用を減少させた。


・本文が読めないので、どういう投与方法だったか分からず残念です。で、ちょっと黒胡椒について調べてみました。


まずは、ちょっと古いですが総説的なもの↓


V.感染症予防と対策 1.高齢者肺炎・誤嚥性肺炎


【要旨】高齢者肺炎の大部分が誤嚥性肺炎であり,その危険因子として脳血管障害および脳変性疾患に伴う不 顕性誤嚥が重要である.不顕性誤嚥は大脳基底核病変を有する人に多く認められる.ACE阻害薬,アマ ンタジン,シロスタゾール,半夏厚朴湯,葉酸,モサプリドなどの不顕性誤嚥の予防薬は,ハイリスク 高齢患者において肺炎の予防効果を有する.また,カプサイシン,メンソール,黒胡椒アロマセラピー も嚥下機能の改善効果を有し,肺炎の予防効果が期待される. 〔日内会誌 99:2746~2751,2010〕


・↑に黒胡椒がでていますね。で、もうちょっと詳しいもの↓

【感覚薬理学の新展開~口腔・咽頭・上部消化管感覚異常と疾病~】誤嚥性肺炎の分子標的治療最前線 咽頭感覚受容体からリンパ管誘導因子まで




【抄録】加齢により嚥下機能が障害されていく機序に咽頭の知覚感受能力の低下といった知覚神経の要因が関連している。この咽頭部の食物あるいは水分の感知機構はまだはっきりわかっていないが、食物刺激と同時に温度刺激を咽頭部に加えることにより嚥下反射開始の情報が強化されて、嚥下障害患者の嚥下反射を改善することができる。さらに温度感受性TRP受容体アゴニストである香辛料も嚥下反射を改善する。また、嗅神経の黒胡椒嗅覚受容体の刺激は大脳皮質を介して、嚥下反射を改善するものと思われる。私たちはこれまで自分たちが開発してきた高齢者の嚥下機能回復法、咳反射回復法を集結した重症誤嚥性肺炎絶食患者の食事開始プロトコールを立案した。このプロトコールを使用することにより、食事再開後の一ヵ月以内の再誤嚥性肺炎の発症を以前の3分の1に抑えることができた。さらに少しずつの誤嚥を繰り返す慢性的な誤嚥性肺炎においては、慢性炎症により肺にリンパ管新生が起きていることを見出した。リンパ管新生を誘導するVEGFR3の阻害薬により、誤嚥性肺炎慢性炎症の病態が改善した。以上、誤嚥性肺炎における分子標的治療には、咽頭温度感受性TRP受容体や嗅覚受容体に対する分子標的治療とリンパ管新生誘導因子に対する分子標的治療の2種類が考えられる。前者は主として誤嚥性慢性肺炎の発症機序の前半部分に、後者は後半部分に作用していると考えられる。誤嚥性肺炎の患者に対して、単に抗生物質による治療のみではなく、これらの発症機序に基づく分子標的治療を組み合わせることにより、飛躍的な治療効果があげられると考えられ、今後の創薬のターゲットとなっていくだろう。


・上の本文中に出てくる商品「むせにご縁なし」↓




・柚子胡椒は誤嚥予防に効くだろうかと思ったが、トウガラシと柚子だから当然効くよね。



以下日記

・本日2/25(日)は午前中水島へ行って、労災関係の書類作成。午後は福山へ行って天満屋へ。田淵敏夫展(明日香心象)に行ってきました。私、全然この方知りませんでしたが、たまたまTVのニュースで個展をやっているのを知って、見てみたいとおもっていってまいりました。ちょうど、階はちがいましたが、「決算美術大蔵ざらえ」というのをしていて、他の画家(平山郁夫や千住博)の絵も展示されていて見ることができました。田淵俊夫さんの絵は、色がきれいで、見ていて癒される感じがしましたが、その価格をみて、癒された気持ちがブットビました。絵を見る時間より価格を見る時間(0を数えるのに時間がかかる)がながかったりして。お安いので6号6480000円、お高いので50号32400000円。(桁はまちがっておりません)誰が買うのか?買う人がいるんですよねぇ...まあ、値段はおいておいて、とてもきれいな絵で癒されました。図録も買いましたが、うけるインパクトが実物と全然違ってちょっと残念。(当たり前だけど)で、余談ですが、図録かったのは、少なくともその日、ひょっとしたら全日程で、私が最初かも。何故なら、図録を入れる袋の大きさが図録より小さくて職員さんが別の場所に袋を取りに行きましたから。)

・絵を見る前にロフトで買い物していましたが、帰り福山のサンステのキャン★ドゥでも買い物。で、帰宅。夕方ちょっとだけねて17時半から19時前まで地域の集まり。本日は市長と地元選出の県会議員さんが来て市政、県政報告。その後定例会、その後近々市議選があるので立候補予定者3名が来てお話。

・帰宅してお風呂入って、夕食摂りながら「マツコの知らない世界」の録画をみておりました。(チャンポン麺がテーマ)無性に麺が食べたくなりましたが、それは我慢です。その後、労災関係の書類をチェックして、このブログを書いております。

・これから、歯磨きして寝ます。明日は午前大学、午後外来です。早く家に帰れるかな?



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手根管症候群/年上の男性からチョコレート

手根管症候群:CTSは、職業性疾患を診る私にとってはきちんと認識しておかないといけません。どういう職業に気を付けないかと言うと、私の場合ですが、VDT作業をするひとと振動工具を使用する人です。

・まずは『医学書院医学大辞典第2版』の説明↓



手根管症候群

シュコンカンショウコウグン

[英]carpal tunnel syndrome

[略語]CTS

 

手関節レベルでの正中神経の絞扼性神経障害である。手根管は手根骨群と屈筋支帯(臨床的には横手根靭帯:transverse carpal ligamentと呼ぶ)とからなるが,解剖学的要因すなわち手根管狭窄が発症の一要素と考えられている。臨床症状として手指のしびれ感,母指の運動障害が最も頻度が高い。橈側3本半(母指・示指・中指・環指橈側)の知覚障害,母指球橈側の筋萎縮,ファーレン徴候,逆ファーレン徴候などの典型的症状が揃えば臨床診断は容易であるが,非定型的症状で発症する場合もあり,電気診断により確定診断を行う。手の過度使用,妊娠,出産などを契機として発症することがある。長期人工透析によるものはアミロイド沈着による手根管狭窄(靭帯・腱・腱鞘などに沈着する)が原因と考えられている。

 

・整形外科学会のサイトの説明↓

 

http://www.joa.or.jp/public/sick/condition/carpal_tunnel_syndrome.html

 

・いずれにしろ、仕事による手の使い過ぎが原因の一つとなりますので、労働関関連患としてとらえておく必要があります。で、その診断に重要な検査につてい解説した論文↓

 

 


手根管症候群

臨床神経生理学 45巻(2017)1号




【抄録】手根管症候群 (carpal tunnel syndrome: CTS) における臨床神経生理学的検査の重要性について述べる。CTSのみならず, 絞扼性末梢神経障害は早期に的確な診断がなされ治療に結びつくことでより速やかで良好な機能予後が期待できる。病状が徐々にではあるが進行することで機能は低下してしまう。CTSの早期診断のためルーティン神経伝導検査に加えて, 正中神経と隣接する非障害神経との手根管部での神経伝導の比較などの比較法によって, 軽度のCTSの診断ができる。また臨床診断および臨床神経生理学的検査の結果によって治療法をどのようにすべきかの定まった結論は得られておらず, 今後多施設共同研究を行う必要がある。


・本文最後に、「CTSを疑われたら、すぐに臨床神経生理学検査によって、その重症度を評価することが重要である」となっております。いままで、CTSは疑うけど、神経伝導速度まではなぁ、と思っていましたが、考え方を改めないといけないでしょうか?大きな病院へ行くという患者さんの手間暇考えたら、どうでしょうか?でも、検査の提案はしないといけないのでしょうね。



以下日記

・2/23(金)は午前中外来。糖尿病の患者さんが、血糖悪くなっていったん帰宅したのか?また、外来に来られて、「これ、あげる」とチョコレートを私にくれました。奥さんに血糖が上がったことを怒られて、チョコレートを食べるなと言われたのでしょう。

・午後は、職場巡視してから、労働安全衛生委員会。それから新しく始まった夜間診療。医師退職のため臨時?で外来をいっぱいしないといけなくなりました。とりあえず、3月いっぱいは(月)(水)(金)と週に3回夜間診療をしないといけません。辛い。

・夜間診療後当直。最初結構時間外の患者さん来られ、その後病棟の対応。一段落して事務作業ができるかなと思っていたら、重症(ターミナルステージ)の患者さんがおられて病棟から呼ばれました。その方の主治医が遅くまで仕事をしていたので、そのDr.にみとっていただきました。夜中2時半頃病棟からの電話で起こされたのはシビレました。

・本日2/24(土)は、当直室でアイちゃんに7時に起こされました。シャワー浴びて、朝食摂って、外来です。(これまた臨時?ではいったもの)予約患者さんはたったの4名でしたが、いろいろ患者さんが来られて、結局20名以上診察したような。13時近くまで、外来して、帰宅。簡単な昼食後昼寝。15時に起きて、労災の裁判関係の意見書作成。9割5分できて、精神的に落ち着きました。明日、水島へ行って細かいデータを確認して意見書を完成させて、弁護士さんに送ることになると思います

・このブログいつもより早く夕方に書いています。もうちょっとしたら、素敵な女性が来るまで迎えに来て熟女たちとの飲み会の予定。明日は朝からちゃんと「仕事」しないといけないので飲み過ぎないようにしないと。



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遺残ガーゼによるゴシッピボーマ/久々?のアルコール

医学教育の診断のところで、大切なのは問診で、多くの疾病は問診のみで診断がつくと書かれています。問診すべきことの一つに既往歴がありますが、案外既往歴はなぜ重要なのかという説明がなかったりします。で、わたしは、既往歴を聴くことが、「これだけ重要よ」という事例を集めております。で、手術をしたという既往歴の聴取はなぜに必要か?その一つが、gossypibomaですね。今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のようなレポートがありました。


Two Pelvic Masses


February 22, 2018
N Engl J Med 2018; 378:752




・この画像の腫瘤影の中に見える虫のような高濃度の索状影は、ガーゼだとわかるようにわざとレントゲンに移るようにしたものですね。

・ところで、gossypibomaは、日本ではgauzeomaガーゼオーマとよばれていることが多いようです。私が研修医の時代初めて遭遇したこの病態もガーゼオーマとして発表されていました。当時は、「へーっ、そういうことがあるんだ」という程度の認識でした。

・ということで、手術の既往歴をきいたばあい、gossypibomaというのも考えないといけないということですね。ちなみに、その語源は↓の論文に書かれています。


左大腿部gossypiboma(いわゆるgauzeoma)の1例

整形外科と災害外科 58巻(2009年)1号



以下短小日記

・本日2月22日(木)は、午前中外来。午後から倉敷市役所で公害健康被害認定審査会。それが終わって病院に戻って研修医に呼吸管理の講義。その後胸部レントゲンの読影。帰宅は19時20分頃でした。入浴して夕食。録画の「月曜から夜ふかし」を見ておりました。その後このブログを書いておりますが、今日は日本酒(学生さんから最後の講義の日にもらったもの)とビールを飲んで酔っ払っております。もう、これから歯磨きして寝ます。明日は、午前外来、午後労働安全衛生委員会、夜間診療、そして当直。明後日当直「明け」で午前外来です。で、その日は帰宅して昼寝をするつもり。土曜日の夕方は、熟女たちと飲み会の予定。



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職業性喘息をおこす曝露一覧表/パシュートきれい

・NIOSH(ナイオッシュと読みます。米国の「国立労働安全衛生研究所」)のwebsiteは職業・環境医学を学ぶ者にはとても参考になるところですが、↓のような職業関連喘息のsiteがありました。職業性喘息を起こす可能性のある曝露の一覧表がのっています。その表のまえに、↓のような文章があります。臨床医の方も、しっかり肝に銘じてほしい。

All adults with asthma should be questioned about their occupational history and exposures. 
で、そのサイトが↓

Work-related Asthma


Occupational Exposures




・この一覧表のhealthcareの一番最後にpsylliumというのがありました。何かなとしらべてみたら、オオバコのこと。これと医療にどう関係あるのかとしらべたら、緩下剤として使うんですね。↓のようなレポートもありました。(抄録だけです)


Am Rev Respir Dis. 1990 Dec;142(6 Pt 1):1359-66.

Prevalence of occupational asthma and immunologic sensitization to psyllium among health personnel in chronic care hospitals.

Abstract

Psyllium is a high molecular weight laxative that can cause occupational asthma among health care workers who prepare this product for chronically ill patients. The prevalence of immunologic sensitization and occupational asthma to psyllium is unknown. We investigated the personnel of four chronic care hospitals, including two where four cases of occupational asthma had been confirmed the year preceding the trial. A questionnaire and skin prick tests with psyllium and various inhalants were administered to 193 of 248 (78%) of the workers who agreed to participate. Seventy-five subjects (39%) had a history of respiratory symptoms in normal life and/or respiratory symptoms and/or rhinoconjunctivitis after handling psyllium. Six (3%) showed skin reactivity to psyllium. Increased specific IgE antibodies were found in 20 of 162 of the sera that were tested (12%). In the second part of the study, a histamine inhalation challenge was performed on 70 of 75 (93%) of the subjects with a history suggestive of asthma and/or occupational asthma and/or skin reactivity to psyllium. Twenty (29%) had significant bronchial hyperresponsiveness. The six subjects with a history suggestive of occupational asthma (n = 3) and/or asthma (n = 6) and/or positive skin test results to psyllium (n = 6) had significant bronchial hyperresponsiveness and increased specific IgE levels. They all underwent specific inhalation challenges with psyllium in the laboratory. Four developed bronchospastic reactions (two immediate and two dual reactions). We conclude that by including the initial four cases reported in the year preceding the initiation of this trial, the prevalence of IgE sensitization to psyllium was between 5 (skin testing) and 12% (increased specific IgE levels).(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS).

 

・何はともあれ、この表を一読くださり、日常診療にご活用ください。

 

以下日記

・本日2/21(水)は、午前外来、午後カンファレンス、夜間診療、開業医さんとの勉強会でした。最後の勉強会では研修医が二人、大動脈解離と低体温症のプレゼンを立派にされておりました。自分が研修医の頃は、こんなに立派に発表はできていなかったと感心いたしました。ただ、発表の中で大動脈解離をおこす「原因」として、マルファン症候群やターナー症候群があげられていたのに、エーラス・ダンロスがないなと思ってその時も発現したのですが、家に帰って調べてみたら、エーラス・ダンロスは、↓のガイドラインの「表28大動脈瘤を合併する遺伝性疾患」に載っています。(標題は大動脈「瘤」となっていますが、本文中には解離をおこすことも載っています)

 

【ダイジェスト版】 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン (2011年改訂版) Guidelines for Diagnosis and Treatment 

 

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_takamoto_d.pdf

 

・まあ、何はともあれ、勉強になりました。

 

・帰宅は21時40分過ぎ。私はほとんどオリンピックは見ておりませんが、スピードスケートは面白いなと思ってみておりました。特にパシュート。今日はちょうど女子の決勝が行われる時間近くに帰宅したのですが、配偶者がお風呂入る時間はありそうというので風呂入ろうと服を脱いでいたら、ちょうどパンツを脱ぎ終わったときに「始まりそう」と配偶者が声をかけてきたので、あわてて服を着なおしてTVの前へ。見事に優勝。あの息の合った滑りのきれいなこと。スポーツには美学が必要。(以前あった(今もある?)柔道のタックルばっかりしてポイントをかせぐ「グルジア柔道」は、全然きれいではなかった・・・あくまで、個人の感想です・・・、一本取りに行く日本の柔道(と、勝手に自分が思っている)の美学。そういうのが好きですね。)

・パシュートの優勝を見届けて入浴。そして、このブログを書いております。明日は、午前中外来、午後から倉敷市役所で公害認定審査会、その後病院に戻って研修医に呼吸管理の講義。明日は、早く帰って、早く寝たい。日本酒(学生さんが講義の最後にくれたもの)のみたい。(明日は自分の健診なので、それが終わるまでアルコールひかえております。・・・全然患者さんとかわらない行動)




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虫垂子宮内膜症、膀胱子宮内膜症/ようわからんペナルティー

子宮内膜症とは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


子宮内膜様組織が本来の正常な位置,すなわち子宮腔内面以外の組織や臓器などに異所性に存在し,増生するために生じた病態をいう。以前は発生部位により,内性子宮内膜症(あるいは子宮腺筋症)および外性子宮内膜症と呼称していた。しかし,両者の発生機序や病態が異なることから,日本産科婦人科学会の子宮内膜症取扱い規約(1994年)では,内性および外性という言葉を除き,従来の内性子宮内膜症を子宮腺筋症と呼称した。そして外性子宮内膜症を単に子宮内膜症と称し,これを子宮内膜および類似組織が子宮内膜層および子宮筋層以外の骨盤内臓器で増殖する疾患と定義した。したがって,単に子宮内膜症といえば,骨盤内に病巣が存在する骨盤内子宮内膜症を意味する。そして骨盤腔以外に発生した子宮内膜症については,発生部位の臓器名をはじめにつけて表現する。子宮内膜症は一般には進行性病変であり,卵巣からの性ステロイドホルモンによって発育が促進される。


・わたしは、二人、肺(or 気管支)子宮内膜症で喀血した患者さんを経験しており、子宮内膜症にはちょっと興味をもっておりました。また、最近大学の講義で婦人科疾患を教えたとき勉強しましたが、直腸、直腸膣中隔にも発生すると勉強しましたが、虫垂にも発生するとは認識しておりませんでした。(しかーし、『病気がみえる vol.9 婦人科・乳腺外科』に子宮内膜症のところを見直してみると「希少部位子宮内膜症」という項に虫垂も載っておりました。)


病気がみえる vol.9: 婦人科・乳腺外科

病気がみえる vol.9: 婦人科・乳腺外科

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: メディックメディア
  • 発売日: 2013/03/23
  • メディア: 単行本


というわけで、とてもまれな事例の報告↓


 

虫垂腫瘍との鑑別が困難であった虫垂子宮内膜症の 1 例


【抄録】若年女性の虫垂腫瘤に対して単孔式腹腔鏡下虫垂切除術を施行し,術後の病理組織学的検査で虫垂子宮内膜症の診断を得た1例を経験したので報告する.症例は43歳の女性で,T細胞性急性リンパ性白血病に対する化学療法中にCTで虫垂腫瘤を指摘された.神経内分泌腫瘍の可能性も否定できなかったが,腫瘍径は小さく,転移を示唆するリンパ節もなかったことから,診断的治療として単孔式腹腔鏡下虫垂切除術を施行し,術後の病理組織学的検査で虫垂子宮内膜症と診断された.虫垂に生じる腫瘍性病変の中では子宮内膜症の頻度は低く,子宮内膜症はさまざまな症状を呈し,月経周期との関連性がない場合もあるため診断に苦慮することも少なくない.女性における虫垂腫瘍の場合には,女性特有の疾患として虫垂子宮内膜症も鑑別疾患に挙げる必要があると考えられた.
 
・上記抄録の最後に虫垂腫瘍の鑑別診断に子宮内膜症も挙げる必要があると書かれておりますが、どれだけの医師がその疾患を思い浮かべるでしょうね?
・先に書きました『病気がみえる』には、膀胱・尿管といったところにもできると書いております。その一例が↓
腹腔鏡下手術を施行した膀胱子宮内膜症 診断と治療のポイント
日医大医会誌 2010; 6(3)
【Abstract】(本文は日本語です)
 A 33-year-old woman was referred to us by the department of urology because of cyclic bladder pain during menstruation. Cystoscopy showed a 3.5-cm-diameter tumor in the bladder mucosa, and a biopsy showed chronic cystitis. Transvaginal ultrasound and pelvic magnetic resonance imaging revealed a left endometrial ovarian cyst. Although a biopsy did not prove bladder endometriosis, we diagnosed bladder endometriosis on the basis of the characteristic clinical findings. Laparoscopic partial cystectomy for bladder endometriosis and left ovarian endometrial cyst resection were performed. The bladder was closed in one layer using Z sutures with #3-0 polyglactin 910. Indigo carmine dye was then used to check for any leakage. The procedure lasted 4 hours, and the estimated blood loss was 10 mL. There were no technique problems or complications. The Foley catheter was removed after 7 days. The symptoms had resolved by 4 weeks after surgery, and the patient was released to routine follow-up. The patient had complete resolution of bladder symptoms and cyclic pelvic pain and was delighted with the absence of pain and the cosmetic result.  
・何はともあれ、月経時に何か症状があれば、子宮内膜症を思い浮かべるようにしないといけませんね。
以下日記
2/19(月)は、午前中大学院で勉強。午後から病院で外来。予約の患者数はおおかったものの診療はわりとスムーズにすすみました。18時ころには外来は終わりましたが、胸部レントゲンのダブルチェックがあり、特に現在職員健診が始まっており、その分数も増えており、帰宅は19時45分でした。あとは、風呂入って夕食摂って、ちょっと労災関係の書類をかいてねました。
本日2/20(火)の午前は、先日に引き続き労災関係の書類の作成と研修医への講義の準備。お昼過ぎて大学へ。途中散髪屋さんで久々に散髪して、すっきり。その後大学院の講義(論文の書き方)、Critical Appraisalに参加。帰宅は19時半でした。お風呂入って夕食。ちょっとオリンピックをみましたが、リレーをみていて目が回るというか、人がいっぱいすべっていて、何が何やらようわからん状態でした。おまけに試合が終わっても「物言い」がついてビデオ判定みたいで、順位がなかなかきまらない。で、何が悪かったかわからないのにペナルティー。せめて、どういう理由でペナルティーが課せられたのか解説してよ。
・その後、このブログを書いております。もう疲れたのでさっさと寝ます。(日本酒を一口呑もうかという誘惑にもかられましたが、木曜日が自分の健診なのでやめておこうと自制しました)
・明日はもっとも嫌いな水曜日。午前外来、午後カンファレンス、夜間診療です。早くインフルエンザの流行が終焉してほしい。

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おしっこで結核の診断/柳家喬太郎独演会

・現在尿で肺炎球菌やレジオネラの感染の診断が実用化されていますが、結核もそうなるのかも...JAMAに↓のような記事がありました。


Urine Test for Tuberculosis in Development


JAMA February 13, 2018 Volume 319, Number 6 5


file:///C:/Users/michibata/Downloads/jama_Abbasi_2018_bi_180001.pdf


・と言うことで、本日は医学雑誌の記事のご紹介のみでした。



あっと言う間に以下日記。

・本日2/17(土)は今年に入って初めて何の仕事も出張もない日でした。午前中は事務的なことをして、11時前に配偶者と岡山市へ。まず、天満屋にいってパンを購入。そしてフードコートで昼食後、岡山市民文化ホールで14時~16時「柳家喬太郎独演会」を楽しみました。私CDやaudibleで落語は聴きますが、生で聞いたことあるのはなんばグランド花月で数回聴いたことがあるのみ。独演会って初めてでした。会場は満員、椅子は窮屈でしたが、とても楽しめました。独演会というので一人でやるのかと思っていたら、二つ目の柳家小太郎という人もでてきて「あたま山」と言うのをやっていました。喬太郎は、最初に私の好きな「まんじゅう恐い」そのあと前述の二つ目の噺で、そのあと新作落語の「ヨーロッパ訪問記」(という題名だったとおもいますが、うろおぼえ)その後休憩を取って、最後に「紙入れ」。創作落語以外は知っていましたが、やっぱり生で聞くの(及び見るの)は面白いですね。新作落語も特撮その他私の世代に合うような内容でおもしろく聞けました。今度は寄席にいってみたい。ちなみに配偶者も楽しんでいましたが、二つ目の演目の時は寝ていましたが、喬太郎(呼び捨てですみません)の時は、しっかり起きて笑っていました。やっぱり、差がでるもんですね。

・新作落語の「ヨーロッパ訪問記(落語家さんたちが、落語の普及のため11日間、デンマーク、アイルランド、ケンブリッジ、アイスランドに行った話)」(だったと思う)を聴いていておもったこと。外国にも怪談話があるそうですが、起承転結になっていないと。友人の部屋におばあさんの幽霊が出て、その人が転居してしまったとか、悪魔祓いをしているとエクソシストの手から火が出たという話をあちらのかたから聞いたそうですが、起承までで、転結がなくてフラストレーションがたまったという話がありました。よく、日本語は論理的でないという批判を聴いてきたのですが、案外欧米もそうだったりして、と思いました。

・落語のあとは、岡山駅の吾妻寿司というところで、早めの夕食を取っておとなしき帰宅です。あとは、ひたすら部屋の片づけと事務作業。明日もそうでしょう。(天気予報風)これから、眠くなるまで、マーモットの日本医師会館での講演を聴いてみます。なんせ、3月末にSDHの話を水島協同病院の管理会議でしないといけないので...

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有痛性青股腫/ジネスト先生と20㎝の距離

・コンパートメント症候群と言うのは当然しっておりましたが、血栓症でそれがおこるとはしりませんでした。NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに有痛性青股腫のレポートがありました↓


Phlegmasia Cerulea Dolens with Compartment Syndrome

February 15, 2018 N Engl J Med 2018; 378:658




・こんな脚の患者さんがこられたら、思わず「お医者さん呼んでください」と言ってしまいそう。そして何はともあれ、「お医者さん」が来るまでは、足背動脈や膝窩動脈の拍動をみているでしょうか...


『医学書院医学大辞典第2版』のこの疾患についての説明が↓


有痛性青股腫

ユウツウセイセイコシュ

[英]blue phlebitis

[ラ]phlegmasia cerulea dolens

[同義語]大腿静脈血栓症



腸骨・大腿静脈の血栓によって高度に腫脹した下肢は,組織内圧が上昇して動脈血行が阻害され,チアノーゼを呈する。感染が加わって静脈性壊疽を来すこともある。臥床や外傷あるいは解剖学的理由による血流うっ滞,凝固能亢進,静脈内膜損傷が原因といわれ,下肢のびまん性腫脹を伴う緊満痛で発症する。肺塞栓の原因にもなる。激痛を伴う場合は血栓摘除術が選択される。


・ホンマ、こんな脚の患者さんが来られたらビビりますわ。



以下日記

・2月13日(火)は1日大学院の日ですが、午前中は事務作業それから大学へ。14時50分から16時20分まで私の教室の教授のお取り計らいで、医学部2年生の講義に混ざって、イヴ・ジネスト先生と本田美和子先生の特別講義、びっちり。実習やる気満々で行きましたが、それは本格的には翌日だったみたいで、その日は講義の最後の方にペアを組んでアイコンタクトの練習。最後の方は、20cmの距離でお互い瞳の中の自分をみるのを1分間を2セット。私は、そう苦もなくできましたが、それができない学生さんもいたようで。私のペアは大学院の後輩の若い男性。男同士見つめあって、笑いをこらえるのが大変でした。また、これだけ近づいて見つめあっていたら、キスしてもおかしくないなと思いました。ジネスト先生とも20cmの距離で見つめあいました。イチロー・カワチの講義が聴けたり、ジネスト先生と見つめ合えたり、大学院へはいってその領域のトップレベルの人たちと「ご縁」がもててラッキーです。

・講義のあとは、18時半から20時半まで、外部にオープンの講演会。会場いっぱいでしたし、私の勤める病院からも看護師さんきていました。私は、以前も講演きいたし、今回も講義、講演を聴いてそれなりに哲学は学んだ気がしますが、あとは、具体的なスキルを学んでみたいものです。

・2/14(水)は、午前中外来、午後カンファレンス、夜間診療で、それなりに忙しくて帰宅は21時ころでした。日が暮れてから働くのは、本当にしんどい。帰宅してお風呂杯はいって、夕食とってなにもせずに寝ました。

・2/15(木)は、午前水島で産業医学科外来。午後は岡山県の手話通訳者の頸肩腕障害健診。その後は玉島に戻って当直でした。前回も夜中呼吸状態が悪くて病棟に呼ばれましたが、今回も夜中に呼吸状態悪くなって呼ばれました。途中救急搬入の依頼もありましたが、病棟の患者さんの対応のため、引き受けることはできませんでした。

・本日2/16(金)は午前中外来。予約患者さんが少なくラッキーでした。午後からは産業医面談、その後研修医への胸部レントゲンの読み方講義、その後胸部レントゲンの読影でした。ちょうど職員健診がはじまり、そのレントゲン読むの大変。

・帰宅は18時20分過ぎ。お風呂入って、夕食。久々?にビール飲みました。これからちょっと事務的な作業をして早めに寝ます。明日は、午後から岡山市へ、柳家喬太郎独演会を機器に行きます。落語の独演会を聴くのは初めてで、楽しみでありんす。

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CEAは季節変動する/配偶者の帰宅

ごまめの歯ぎしりですが、医学界でやめてほしいということが、いろいろあります。先日書いた「ICする」という言葉使いや「理学的所見」という言葉。今日は、人間ドックに腫瘍マーカーをいれるということ。ホンマやめてほしいと思います。


・先日別件で受診されたのですが、人間ドックのデータをみせていただいて「CEAが高いんですが、冬になったら下がるんです」と言われました。わたしも、「そういうことがあるみたいですよ、以前そんな文献読みました。」と答えたのですが、その文献が↓ 


 夏季に血清CEA値が高値を示した1症例


医学検査 Vol. 63(2014) No. 3


https://www.jstage.jst.go.jp/article/jamt/63/3/63_13-23/_pdf


癌胎児性抗原(Carcinoembryonic ntigen,CEA)は各種悪性腫瘍の診断および治療後の経過観察において重要な指標であり,臨床において測定される最も一般的且つ,汎用されている腫瘍マーカーである.今回我々は,乳癌の術後経過観察で腫瘍の再発が認められないにも関わらず,血清CEA値が夏季において一過性に5~10 g/ml以上の高値を示した症例を経験し,その原因について検討を行った.その結果,血清CEA値と週間平均気温,ALT,赤血球数,ヘマトクリット値との間に有意な負相関が認められた.また,週間平均気温が25℃を超えて急激に変化した場合においても,同様に血清CEA値が増加傾向を示すことが明らかとなった.以上より,血清CEA値が夏季,一過性に高値を示した原因として,気温上昇に伴う週間平均気温の上昇が,肝臓等の臓器機能に影響するとともに,CEAの産生・分泌,およびその後の代謝に影響を及ぼした可能性が示唆された.


 ・で、この文献読むと夏に上がるなかなとおもっていたら、冬にあがるという例もあるみたいで↓


肺癌術後経過観察中にCEAが季節変動した1例 (会議録)


肺癌 57巻6号(2017年11月)


【はじめに】CEAは多くの悪性腫瘍で高値を示し非小細胞肺癌においても重要な腫瘍マーカーの一つとなる.今回我々は,肺癌術後経過観察中,CEAが季節変動する症例を経験したので報告する.【症例】60代,女性.2007年3月,近医で胸部X線施行し右中肺野に結節影を指摘されCTで右S4に結節影を認めた.2008年11月,CTで結節影が増大しPET/CTでFDGの集積を認め2009年2月,胸腔鏡下右中葉切除術を施行した.病理診断は腺癌,pT2(pl2)N0M0-IBでUFTを開始し温熱化学療法を追加した.2010年2月,CEAが5.9と上昇しCTを施行,再発を認めなかった.その後,普段3~4台であったCEAが冬になると5~11台へ上昇し再度正常範囲内へ戻るという経過を毎年繰り返した.画像検査では再発を認めず2017年現在無再発生存中である.【まとめ】CEAは術後再発に先行して上昇する例をしばしば認める.毎年冬にCEAが上昇したが再発を認めず,値が季節により変動するという稀な症例を経験したので文献的考察を加え報告する. 


・最初の文献が引用してたのが↓


Surg Today. 2005;35(10):883-5.

 

Annual Periodic Increases in Serum Carcinoembryonic Antigen Concurrent with Ground-Glass Opacity in the Lung: Report of a Case

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00595-005-3010-y

【Abstract】A 63-year-old woman underwent a video-assisted thoracoscopic lobectomy for cancer of the right lung in 1999. The following year, a lesion with ground-glass opacity was found in the left lung, and pathological examination after a partial lung resection revealed atypical adenomatous hyperplasia with expression of carcinoembryonic antigen (CEA). During postoperative screening tests for tumor recurrence, there were periodic increases in the serum CEA level by twofold above the normal levels in 2002 and 2003. Clinical evaluations, including laboratory tests, radiographic imaging, and endoscopy examinations, showed no evidence of a CEA-producing tumor, except for a new ground-glass opacity in the left lung. To our knowledge, this is the first report of periodic increases in serum CEA levels in a patient with ground-glass opacity in the lung, not reflecting recurrence of the lung tumor. 

・抄録だけでは、夏に上がっているのか冬に上がっているのかわかりませんよね。いずれにしろ季節性変動はあり得るということは念頭に入れておいた方がよいですね。

・さて、最初に健診に腫瘍マーカーをいれてほしくないとうことですが、↓のような記事もありますので、ご参考までに。

腫瘍マーカーの意味、誤解していませんか?

https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20131223-OYTEW62265/ 

 

以下日記

・本日は9時~12時前まで水島で自分の研究と労災書類の作成。お昼は近くの大衆食堂でとって帰宅し、ちょっと昼寝。その後は家の掃除、洗い物、資源ごみを出しに行ったり。実は先週水曜日から配偶者が「家出」をしており、今日帰ってくるのが分かったので、少しでもきれいにしておこうと。夕方かえってきても、きれいともありがとうともない。(まあ、掃除と言っても玄関ちょっとしたのみだから)かわりに、夕食は「お父さんが、お寿司たべについれていってくれたらうれしいな」と。で、夕食は寿司丸。配偶者がいない間に2kg痩せたが、腹いっぱいお寿司を食べてしまい、また太るか...配偶者にご飯は作り過ぎないようにいわねば。 ちなみに「家出」は松江にいる三女のところにいっておりました。

・さて、これから風呂入って早めに寝ます。明日は、午前中ちょっと仕事して午後から、ユマニチュードの医学生の実習に私もまぜていただきます。(オッサンが、混ざることに医学生たちは違和感を感じるでしょうね)それにしても、医学部の実習にユマニチュードをとりいれるなんて、我が母校、みなおしたよ。