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FYI: ICDのABCと発達障害のICD-10とDSM-5の比較/京大の宣言

私は、2年間京都橘大学で、臨床医学と銘打って、診療情報管理士の試験を受ける資格を取るためのコース(経営学科の学生さん対象)を教えておりました。ICD-10にでてくる主要な疾患を解説しておりました。(腫瘍と血液のみ他の先生)なので、内科どころか耳鼻科や眼科、皮膚科、況や産婦人科をや、を教えておりました。そもそも呼吸器が「専門」だったですが、日本で一番産婦人科の知識のある呼吸器科医ではないかと密かに(どころかネットで全世界に発信しておりますが)自負しております。しかし、すでに、その知識も消えつつあります。

で、その非常勤講師の契約も本日で終わりで、ちょっと寂しいものもありますが、なんせ、その講義の準備が超大変、かつ、京都までの行き来が大変、加えて1日で90分3コマしていたので、メッチャしんどかったので、ホッとしております。

・で、ICD-10関係をネットで調べていたら、標題のパンフレットが見つかれましたので、シェア↓(ICDというアルファベットのABCって、ICDを知らない方にとっては、何のこっちゃとおもって、ちょっとおもしろく感じました)



平成30年度版 ICDのABC




・ついでに、精神疾患でICD-10とDSM-10の発達障害の比較表がのったパンフレットがありましたのでシェア↓


発達障害を理解しよう 東京都保健福祉部




*精神疾患全般のICD-10とDSM-5の比較表をネットで探してみたのですが、私はよう見つけられませんでした。どなたか、ご存知の方は教えてください。ちなみに、↓の本にはその比較一覧表が載っております↓


精神科研修ハンドブック (KAIBA HAND BOOK SERIES)

精神科研修ハンドブック (KAIBA HAND BOOK SERIES)

  • 作者: 岸本 年史
  • 出版社/メーカー: 海馬書房
  • 発売日: 2015/07
  • メディア: 新書

ところで、今年は、ICD-11が出るみたいですね。また、勉強しなおさないと↓







以下日記

・昨日3/30(金)は、午前外来、午後事務作業、夜間診療、当直でした。本日の夜中1時前、4時前に病棟の患者さんのことで起こされました。1時前は、患者さんの呼吸状態が悪く1時間半くらい対応。4時前は、DNARの方で、看取らせていただきました。

・そして本日3/31(土)は、当直「明け」で外来。幸いなことに12時半で終了できました。で、事務的なことを1時間くらいしてから水島へ。その後遅い昼食や買い物をして帰宅。ヘロヘロなので夕方1時間以上寝ました。それからおきて、事務的なことと家事。夕食は、「柚子うどん」を茹でてたべました。録画の「月曜から夜ふかし」をみました。21時半頃現在「家出」をしている配偶者から電話。めったに、電話がかかってくることがないので、何事がおこったかとおもったら、「月曜から夜ふかし」の特番をしているよと。早速録画いたしました。で、現在このブログを書いております。これから風呂入って、久々?にアルコールを摂取いたします。


・先日戦医研に参加したことを書きましたが、3月28日に京都大学が↓のような宣言をだしました。


京都大学における軍事研究に関する基本方針




・このような声明が自然に出たわけではなく、京大の中で軍事研究に関する問題意識を持つ教職員の方々がいろいろご苦労をかさねてこのような宣言が出るに至ったものと推察いたします。その活動に、戦医研も貢献しているのではないかと思うものです。


・さて、恒例によりまして、過去を振り返ります。

3/22(木)は午前外来、午後倉敷市公害健康被害認定審査会。いったん帰宅し、金光町の佐方コミュニティハウスで地域の医療福祉の勉強会・・・このことは後日お書きします。

3/23(金)は午前外来、午後産業医面談、夜間診療、当直でした。

3/24(土)は当直「明け」で外来。14時45分から水島協同病院で総括会議で教育講演と題して、SDHのお話・・・これも、覚えていたら、後日書きます。その後玉島協同病院の2病棟の歓送迎会・・・これについても後日若干書くことがあります。

3/25(日)は、ゆっくり起きて、洗濯等家事をして水島へ。病院から、イオン水島までウォーキング。最近1日平均5㎞弱あるいており、健康的。体重もピーク時より3kg以上痩せました。あと2kg痩せたい。現在配偶者が「家出」をしているので、チャンスです。(配偶者の作る料理がいつも多くて食べ過ぎてしまうのです)


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軍民両用(デュアルユース)研究とは何か・・・講演を聴いて教育者になりたっくなった/看護部長にクレーム

・長いブログの空白があり、昨日から過去を振り返っております。その続きです。

・3/20(火)の夜は通天閣近くのホテルで宿泊。翌日京阪の淀屋橋から出町柳まで乗車。私は、「乗り鉄」ではないのですが、京阪電車の端から端まで乗ってみたかったので、京阪本線は念願成就となりました。(過去、石山坂本線は端から端まで乗りました)


cf. 乗り鉄



but 京阪に乗ったのは、乗るのが目的ではなくて、京大医学部に行きたかったから。3/21(水)は、京大医学部の先端科学研究棟で「15年戦争と日本の医学医療研究会」(略称「戦医研」)があったからです↓




この日に公開講演会が↑のサイトに載っておりますが、「忘れまじ不戦の誓 軍民両用(デュアルユス)研究とはか-科学者使命責任」講師福島 雅典(京都大学名誉教授)というものです。福島先生は、日本学術会議連携会員、先端医療振興財団 臨床研究情報センターセンター長という肩書を持っておられます。名誉職ではなく、実際実働バリバリという感じの方でした。講演の内容は、防衛省からの研究予算が出て、軍事研究を大学等研究機関が行うかべきか否かが問題になったとき(と言うか、今も問題)に学術会議が開いたシンポジウムでの発言内容(15分)を充実させた内容でした。その学術会議の発言内容は↓


学術の動向 MAY 2017 VOLUME 22 NUMBER 5




・講演の中で「感心」したこと(民生で開発したのが軍事利用される話):日本医療研究開発機構AMEDの医療イノベーション創出事業の成果ということで、胎児心電図やロボットスーツHAL等が紹介されました。後者のHALは、健常者が装着すると一人で鉄道のレールが軽々と持ち上げられるようになるとのこと。まさにモビルスーツで、兵士に装着すれば、ガンダムの世界が実現されることになります。(正確にはガンダムと言うより、映画の「スターシップ・トゥルーパーズ」の原作の「宇宙の戦士」のパワードスーツ)前者の胎児心電図の技術がなぜ、軍事利用されるのか?胎児の心電図を撮るためには、お母さんの心電図波形はとりのぞき、子宮の筋電図は取り除き、胎動は取り除いて、胎児の心臓の電気信号のみを検出する技術→著しいノイズの中から特定の微弱な信号を取り出せるとうことです。演者はいわなかったけど、まさに索敵にうってつけと思いました。

・演者が言いたかったことは、どのような技術でも軍事転用できるということ。なので、軍事予算を使って研究すれば、それが軍事利用されるとうこと。そして、軍事とは、公開ではなく、秘密にされるということだと思います。

・突然話が私的なことになりますが(というか、そもそもこのブログは日記のようなものですが)、私は、高校時代三つの職業に就きたかった。一つは医者、二つ目は教師、三つめは科学・技術者。一つ目はクリア。二つ目は、某大学の非常勤講師はつとめたものの継続性なく、かすっただけ。三つめは、一応現在科学者(疫学者)の訓練をうけているところ。これも、まあ、かすっている。さて、大学院をでてどうするべきかと現在悩んでいるところです。疫学をよく知っている臨床医として働き続けるか、疫学者になるか、教師になるか。まあ、私は研究はむいてないので、研究機関につとめることはないでしょう、年だし。医師をつづけるか、疫学を教えるポストがあれば、それに就こうか(えらそうに書いてますが、雇ってもらえるか?)現在非常に悩んでおりました。しかし、福島先生のお話しをお聴きして、自分が学んだことを広く後生に伝えたい、また、伝えるべきと言う思いが強くしてきました。とうことで、大学院卒業後は、教育者になりたいという思いが強くなりました。(寿命は短いけど)




・さて、今日の日記です。

本日3/29(木)は6時過ぎ起床。ちょっとだけ朝勉して、帰省ていた三女を駅まで送ってから水島へ。午前中産業医学科外来で、一応恙なく終わりました。私が外来で診ていた患者さんが入院していたのですが、その時のカルテ記録みていたら看護師さんが「IC設定」とか「IC予定」とか書いていたので、私の逆鱗に触れて、看護部長室に怒鳴り込みました「どういう教育してるんや~~~っ!!!」と。・・・大嘘よ。たまーに水島の看護部長室に遊びにいくのですが、本日久々に顔を出して雑談。その中で、「ICする」は、ないでしょう、というお話をしました。まあ、看護部長は、分っておられますが、実際徹底するのは難しいと。まあ、そうでしょうが...残念ながら、インフォームド・コンセントの概念がきちんととらえられず、(ちょっと詳しく)説明するという程度でとらえているのでしょうね。看護教育者の奮闘を期待します。(お医者さんの教育もね)

・午後は自分の歯科健診受けましたが、ショックなことに虫歯一本発見されました。当面歯科に通うことになるでしょう。あとは、有給休暇をとったので、コーナンで買い物をして15時20分頃帰宅。で、一服して、このブログを書いております。これから、ひたすら掃除をします。

・明日は憂鬱な日。午前外来、お昼はレントゲン読影して、夜間診療、当直して、土曜日午前外来です。もう、ヘロヘロになりますで...(T_T)



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急性出血性直腸潰瘍/懐かしい音楽のかかるバー

・標題の「急性出血性直腸潰瘍」についての、『医学書院医学大辞典第2版』の説明は↓


主に重症基礎疾患を有する高齢者に,ストレスや宿便などによる機械的刺激や虚血が加わることにより発症する比較的稀な急性の直腸潰瘍である。突然の無痛性新鮮下血で発症することが多く,病巣部は主に肛門歯状線直上で,形態は帯状ないし地図状である。単発~多発性の潰瘍性病変。


・これの説明では比較的まれと書かれていますが、実際わたしも経験はありません。ただ、高齢者がどんどん増えてきた場合、まれでなくなってくるでしょう。↓のような論文がありました。


急性出血性直腸潰瘍 62 例の臨床像と急性期予後の検討


日本大腸肛門病会誌 71:139-145,2018




【抄録】  急性出血性直腸潰瘍(AHRU)62 例の臨床像と急性期予後を検討.男性 27 例,女性 35 例.年齢平均 値 81.6 歳.PS は3-4が 64.5%.基礎疾患に認知症,高血圧,整形外科疾患を多く認めた.入院中発症例が 7 割,下血搬送例が 3 割.入院契機は整形外科疾患が最多で 8 割が入院後 1 ヵ月以内に発症.内視鏡処置 は 45.2%に施行,再出血が 17.7%,再々出血は 6.5%ですべて発症後急性期(30 日以内)に起こった.治 療拒否の 1 例以外は内視鏡的に止血し得たが再出血症例のうち 36.3%は AHRU 急性期に死亡.死亡 24 例 のうち急性期の死亡を 58.3%に認めたが死因はすべて基礎疾患か併発症であった.AHRU は急性期に再 出血が起こるが内視鏡治療の成績は良好.死亡例の大半が急性期で死因が基礎疾患や併発症によるため内 視鏡処置のみならず基礎疾患を含めた全身状態の把握および併発症の管理が重要である


・入院中の発症が7割近いとは、びっくりでした。入院中患者さんが下血したら、この病気を思い浮かべないといけませんね。(高齢者の下血といったら、すぐ虚血性腸炎と思ってしまうのですが)


以下日記

・本日3/28(水)は、6時前に目が覚めて、朝勉。その後出勤して午前外来。今日は割と余裕がありました。で、お昼はちょっと外来診察室でお昼寝。午後病棟のカンファレンス。そして、夜間診療。19時受付を18時受付に最近していますが、結局外来終わったのが19時20分。今までとかわらんやん。・・・19時半過ぎサッサと病院をでて帰宅。途中「かもがたちゃんぽん」で。麺無し野菜ラーメン、豚肉+シーフードプラスを食べて、帰宅。風呂入ってこのブログを書いております。

・さて、恒例により(?)過去を振り返ります。

・3/16(金)は、5時18分と早く目が覚めたので、朝勉して出勤。午前中外来、午後事務作業して16時から夜間診療。医師不足と医師の高齢化のため夜間診療の受付を19時から18時に早めましたが、結局外来が終わる時間は変化無し。かえり道「かもがたちゃんぽん」で野菜炒めと餃子を食べて帰宅です。

・3/17(土)は、午前中福山の城北診療所。午後はやすいビジネスホテルにチェックインして次週の講義の準備。18時から城北診療所の重鎮達とお食事会、飲み会。2次会に「うわさのカサブランカ」というバーへ。雰囲気がとってもよく、ピアノの自動演奏で曲が流れているのですが、「風のささやき」とか「恋は水色」とか、私の好きだったポピュラーミュージックがかかっており、涙が出るほど懐かしかったです。その日は、福山のビジネスホテルで泊まりです。

・3/18(日)は、ビジネスホテルで6時台におきて、シャワー浴びてチェックアウトして帰宅。そして、午前中は水島へ。午後から帰宅して、ひたすらたのまれた講義の準備。

・3/19(月)は、久々に朝蕎麦・・・私が腰痛のためしばらく蕎麦打ちクラブを休んでいるんどえすが、先生が自分が打った蕎麦を私が山形出張中に自宅に届けてくださっていました。それを朝食にいただいたのですが、メッチャうまいっ!蕎麦ってこんなにうまかったっけという感じ。ああ、生きてて良かった。腰が治ったら、また蕎麦打ちに精進しないと・・・その日の午前大学院で勉強。午後玉島へ戻って外来でした。

・3/20(火)は午前中外来。午後から大学なのですが、どうしても外来が長引いて16時近くにならないと大学院へ到着しません。何とか「エピ・トレ」という疫学の講義・演習。その後critical appraisalに参加。その後大阪へ。翌日が「戦医研」という研究会でしたが大阪に前泊しました。新世界で友達と会って情報交換:私は京都橘大学でおこなった講義のスライドがはいったUSBをわたし、友人は中川米三没後20周年の式典の話や医療キュレーションの話をしてくれました。キュレーションという言葉は知っていましたが、医療キュレーションというのがあるのは知りませんでした。(ネットで調べてみたら、WELQの問題が上位にでてきますね)

・3/21以後の話は、また後日。それでは、おやすみなサイア人。





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カラオケのレーザー注意/安心してください、生きてます

先日労働基準法施行規則第35条別表1の2のご紹介をしましたが、そのうちの「物理的因子による疾病」に以下のようなものが挙げられています↓


二 物理的因子による次に掲げる疾病
1 紫外線にさらされる業務による前眼部疾患又は皮膚疾患
2 赤外線にさらされる業務による網膜火傷、白内障等の眼疾患又は皮膚疾患
3 レーザー光線にさらされる業務による網膜火傷等の眼疾患又は皮膚疾患
4 マイクロ波にさらされる業務による白内障等の眼疾患
5 電離放射線にさらされる業務による急性放射線症、皮膚潰瘍かいよう等の放射線皮膚障害、白内障等の放射線眼疾患、放射線肺炎、再生不良性貧血等の造血器障害、骨死その他の放射線障害
6 高圧室内作業又は潜水作業に係る業務による潜かん病又は潜水病
7 気圧の低い場所における業務による高山病又は航空減圧症
8 暑熱な場所における業務による熱中症
9 高熱物体を取り扱う業務による熱傷
10 寒冷な場所における業務又は低温物体を取り扱う業務による凍傷
11 著しい騒音を発する場所における業務による難聴等の耳の疾患
12 超音波にさらされる業務による手指等の組織
13 1から12までに掲げるもののほか、これらの疾病に付随する疾病その他物理的因子にさらされる業務に起因することの明らかな疾病



・レーザー光線は当然「有害」なものとして注意が必要ですが、娯楽の場にも広がっているようで、↓のようなレポートがありました。



演出用レーザービームを注視後に視力低下を生じた 1 例




日職災医誌,66:138─142,2018


要旨:【目的】ステージ演出用のレーザービームを 2 度直視した後から視力低下を生じ,1 年経過 後も視力が回復しなかった症例を報告する. 【症例】13 歳男性.生まれて初めてカラオケ店に入り,演出用のレーザービームを故意に 10 秒間,2 度,左眼で直視した.帰宅後左眼の視力低下を訴え近医を受診し,精査目的に当科紹介と なった.初診時の左眼視力は 0.1 と低下し,眼底検査で中心窩,傍中心窩に 2 カ所の白斑を認め, 光干渉断層計(OCT)では中心窩下の視細胞層から色素上皮層の断裂欠損と周囲の網膜剝離を認 めた.同日トリアムシノロンアセトニド 20mg のテノン下注射を行った.さらにプレドニゾロンの 内服を 20mg より開始し,1 カ月かけて漸減し終了した.1 週間後には網膜剝離は消失したが,視 力は 0.15 であった.その後の定期検査でも視力は変動せず,受傷後 11 カ月での視力は 0.1 であっ た. 【考察】本症例の発射装置は LEPSON 社製 LS100G で,ビーム出力 100mW,波長 532nm,JIS の「レーザーの安全基準」においてクラス 3b 相当であった.受傷直後の視力低下の原因として, 中心窩の網膜傷害の他に黄斑部の網膜剝離も考えられた.しかし,高出力のレーザーが長時間, 中心窩に照射されたために不可逆的な光受容体の傷害が生じ,加えて中心窩下網膜深層まで 2 カ 所傷害されたため視力の回復が得られなかったと考えられた. 【結論】規格外のレーザービームを長時間直視することで不可逆性の視力低下を生じるおそれ があるため,使用時にはビームの発射時間を短くし,方向を固定しない工夫が必要である. (日職災医誌,66:138─142,2018)


・この患者さんはあえてレーザー光をみたみたいですが、偶然目に入ることもあるわけで、注意が必要です。(って、どう注意するの?)



以下日記

・3/15(木)にブログをアップして以来10日間記事をアップしておりませんでした。熱心な読者の方は私が死んだのではないかと心配してくださったと思いますが、大丈夫です、生きています。主には、3/24(土)にSDHに関する講演を頼まれていたので、それの準備で大変だったこと、また、睡魔が相川七瀬ではなく、あいかわらず22時には襲ってきたことにより、ブログがアップできませんでした。ただ、相川七瀬ではなく、睡魔が襲ってきても、0時過ぎまでレクチャーの準備をしていましたが。

・大体過去を振り返るのですが、本日は、今日の出来事のみ。

・本日3/26(月)は6時過ぎに起きて、朝勉はせず、朝蕎麦を食べて、大学へ。実は三女が日曜の夜から松江から帰ってきており朝蕎麦をたべさせ、駅まで送ってから大学へいきました。午前中は、生存時間解析の学習会。部分尤度、周辺尤度とかいったもののお話。なかなか理解できません。午後は玉島に戻って14時半より外来。19時近くまでかかりました。患者さんは多いのに、外来の看護師さんが「不足」、なかなか大変でした。19時過ぎに病院を出て、いったん帰宅し急いで着替えて20時前に三女をピックアップ、一緒に「焼肉ハウスかもがた」まで行って夕食。21時前に帰宅し、入浴し、一服してこのブログを書いております。すでに、睡魔が襲ってきておりますので、今日はここまで。明日以降にブログの空白の日時を埋めていきます。




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オスグッド-シュラッター病/医学論文の読み方ver.2.0

今週のNEJMのimages in clinical medicineみていたら、標題の疾患がありました。ウーン、聞いたことあるがなんの病気だったかなとみてみたら、「ああ、そうそう」でした↓


Osgood–Schlatter Disease

March 15, 2018 N Engl J Med 2018; 378:e15



・『医学書院医学大辞典第2版』の説明は↓


オスグッド-シュラッター病

[英]Osgood-Schlatter disease

[同義語]脛骨粗面骨端症 osteochondrosis of tibial tuberosity

 

小学校高学年から中学生にかけての骨成長期に,膝関節の前面痛を訴える代表的な骨端症。膝蓋腱の付着部である脛骨粗面の骨端核は10~15歳で出現するが,急激な骨成長が起きるこの時期に,大腿四頭筋・膝蓋腱などの膝伸展機構は相対的に過緊張状態となり,脛骨粗面には強い牽引力がかかる。さらに使いすぎにより繰り返しの牽引力が膝蓋腱を通して脛骨粗面に加わって発生すると考えられている。脛骨粗面(脛骨結節)は膨隆し,圧痛,運動痛がみられる。ジャンプやキックで症状は増悪する。素因としてX脚やO脚,軸(アライメント)異常が考えられるがはっきりしていない。大腿四頭筋の相対的な拘縮により尻上がり現象が陽性となる。X線像では脛骨粗面の乱れ,骨端核の分離や遊離像などがみられる。治療はスポーツ活動の適切な制限も必要だがストレッチングが主となる。膝蓋腱上にバンドを処方することもある。予防,再発防止のためにも大腿四頭筋のストレッチングは重要である。予後は良好であるが,時に成人の難治例には骨片摘出術などが行われる。(Robert Bayley Osgood,1873-1956,整形外科,米。Carl Schlatter,1864-1934,外科,スイス)

 

 

・私は、めったに若者の患者さんは診ませんんが、もし膝の痛みを訴えてきたら、この疾患を思い浮かべないと...

 

以下日記

・昨日3/14(水)は、イチロー・カワチ先生の集中講義最終日。Framing effects & loss aversionとInter-temporal choice and self-controlというもの。私の能力では、簡潔にご紹介できないので、興味ある方は自力で勉強してください。

・講義後は、イチロー先生と私を含む学生二人、私の所属する教室の講師の先生、社会疫学の出版社の編集の方の5人で、お食事。私の全然知らないワインを飲みながら懇親会。イチロー先生と講師の先生はとってもグルメでついていけません。でも(と言っていいのか?)、イチロー先生は、世界の山ちゃんも好きだとおっしゃっておりました。イチロー先生の以前の講義の中にsix degreesというのがあったのですが、まさにそれを実感(本でしか知らない雲の上のような人であるイチロー先生と会食している)しておりました。近藤克則教授は以前から知っていたので、あとマーモット先生にあったら社会疫学の大御所にあえたことになるのかな?まだまだ、私の知らない大御所がおられるでしょうけど...

・その日は、配偶者が「家出」している最中なので無理に帰宅しないのでいいので、岡山(市)に泊まりました。

・本日3/15(木)は6時にホテルで起きて、朝風呂入って、JRで鴨方へ。駅近くの駐車場に車を置いていたのでそれで、水島へ。午前中は産業医学科外来。いつも見ている患者さんで、犬に咬まれた方がこられたので、破傷風トキソイド、免疫グロブリンの注射をしたのですが、その準備にとっても手間と時間がかかりました。(薬を使うための書類と患者さんに同意書をかいていただく)患者さんには、申し訳なかったです。

・午後は玉島へ戻って事務作業と研修医へ論文の読み方の講義。下へそのレジュメを貼り付けておきます。(図表は略)

 

医学論文の読み方  ver.2.0

 

・何のために論文を読むか・・・日常診療に役立たすため

cf.  ・EBMの5つのステップ

step 1:疑問(問題)の定式化
step 2
:情報収集
step 3:情報の批判的吟味
step 4
:情報の患者への適用
step 5
step 1step 4のフィードバック 

・医学論文の種類

    仮説探索(生成)型研究、仮説検証型研究 

・研究デザイン

 症例研究、症例集積研究、横断研究、症例対照研究、コホート研究、 無作為化比較試験、メタ解析

 ・疫学研究におけるバイアス

   selection bias

measurement (information) bias

confounding

 

cf. 臨床推論におけるバイアス

徳田安春先生の講演「明日から役立つ臨床推論」より)

https://career.m3.com/kenshunavi/know-how/event/clinical-reasoning001-002

Anchoring Bias 最初に考えた診断に固執して考えを改めない。これはありがちなバイアス。

Availability Bias 最近遭遇した類似症例と同じ疾患を考えてしまう。インフルエンザシーズンは、熱で来た患者さんが皆インフルエンザに見えてしまうなどが挙げられます。

Confirmation Bias 自分の仮説に適合したデータは受け入れるけれど、不適合なデータを無視してしまうというバイアス。

Hassle Bias 自分が最も楽に処理できるような仮説のみを考える。早く家に帰りたい時に患者さんを診ると、何だか軽症に見えてしまう。金曜日の夕方などは特に要チェック。 

Overconfidence Bias 前医や指導医の意見に盲目的に従ってしまうというバイアス。指導医や前医も、間違えることはあります。「後医は名医」という言葉にもある通り、後医の方がたくさん情報を得られる立場な分、前医よりも正しい情報を判断できる環境にあるのですから、前医の判断に対して客観的にダブルチェックしようという姿勢は忘れずに持っておきましょう。

Rule Bias 通常は正しいルールであっても、過信するとそれにミスリードされてしまうというバイアス。数々の経験則に裏打ちされているクリニカルパールが、どんな時にでも100%正解であるわけではありません。クリニカルパールを活用するときも、「例外がある」ことを常に意識しておきましょう。

・一般的な医学論文の構成

    Introduction (background)

    Materials and methods

    Results

    Conclusion

 

CA: Critical Appraisal →別紙フォーマット

  論文を批判的に吟味する:うのみにしない、but 「ぶった切る」わけではない

    何を証明したいか(仮説は何か?)

    バイアスは?

    統計手法は?

内的妥当性と外的妥当性(一般化可能性)

   *必ず意識しないといけないのは、reverse causation(因果の逆転)とconfounding(交絡)

 ・費用や手間、時間、自分がやるとしたらどうか等考える

  最近は医学論文の書き方のお作法(ガイドライン)がいろいろでている

ex. 観察研究・・・STROBE、 RCT・・・CONSORT、 メタアナリシス・・・PRISMAそれらのportal siteEQUATOR: Enhancing the QUAlity and Transparency Of healthResearch

http://www.equator-network.org/

 

 

Title of the article

Author(s), Journal, etc.

I  Summary このセクションでは、論文に書かれている内容の要約をする。

1. Research hypothesis

・この論文は何を明らかにしたいのか?→仮説は何か?

*明確に仮説が書かれていない論文が少なくない。

 

2. Study design

・この研究のデザインは何か(デザインそれぞれに特徴、利点、欠点がある)

→デザインをまず勉強すること

・それそれのデザインに「お作法」がある

   ex. STROBE   CONSORT    PRISMA

PECO(観察研究), PICO(介入研究):

Patient, Exposure or Intervention, Comparison, Outcome

 

3. Study subjects

・対象者をどのように選択したのか。Response rateはどの程度か。Inclusion criteriaexclusion criteriaについても適宜まとめる。選択バイアスや外的妥当性の観点からまとめる。

 

4. Data collection

曝露指標 Exposure 

 

アウトカム指標 Outcome

 

共変量 Covariate

 

5. Data analysis

・統計手法

・p値に注意

 

 

6Results

TableFigureの説明

 

7. Conclusions

 

 

II  Strength of the paper

以下のセクションでは、論文に書かれていることだけにとどまらず、自分自身の考えをまとめる。可能な限り、箇条書きで整理して記載する。

 

 

III  Weakness of the paper (bias, chance, etc.)

・バイアスについては、交絡バイアス、選択バイアス、情報バイアスなどを中心に考察するとよいだろう。

limitation

 

 

IV  Balancing of the paper

     ex.. strength > weakness

 

 

V  Judgment

     good

 

 

VI  Suggestion for improving the paper

 

 

 

 

 


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FYI:社会疫学と健康格差/悪女二人の誘惑に負ける

・現在3月24日水島協同病院の総括会議でSDHについての教育講演のスライド鋭意(???)作成中ですが、興味、知識が不均一な集団にいかにお話をするか悩んでおります。何はともあれ、SDHを研究する社会疫学と現在世界的に問題になっている健康格差について知ってもらおうと思っておりますが、それについて簡潔に述べられている「週刊医学界新聞」のサイトがありましたので、そちらをご紹介します↓


「社会疫学(Social Epidemiology)」とは何か?

  週刊医学界新聞 第2566号 2004年1月5日
 
社会疫学が解明する「健康格差」とその対策 
ソーシャル・キャピタルが健康を守る
  週刊医学界新聞 第3214号 2017年3月6日



以下日記

・本日3/13(火)は、6時前に起床。木曜日にする研修医への講義(論文の読み方)の準備をして、それから自分の朝勉。8時過ぎに家を出て大学院へ。今日も1日イチロー・カワチ先生の集中講義、DAY2でした。テーマはEmotion and Decision MakingとNudgeです。前者の講義では、人間の認知のシステムにはシステム1とシステム2という(モデル)のがあって、前者は、即、自動的に、努力なく、感情的に働くもの、後者はゆっくり自制的に、努力して感情は排してされるもの、簡単言えば前者が感性、後者が理性的というものでしょうか。で、一般的に人間はシステム1の影響が強いというものです。後の方の講義は最初にdecoy effectと言う話、それからナッジの話です。ナッジは、いろんな環境のdefaultsを健康に良いように、工夫しましょうというものでした。(例えば、過食を避けるため、お皿を小さくする、食材は一つのお皿に盛らず日本の懐石料理のようにいろんな器にとりわける、ビュッフェ形式の食事では、最初に健康に良いものを並べる)私のこの講義のご紹介の記述はとっても不十分なものなので、興味のある方は『社会疫学』を読みましょう。

・お昼休みは熟女、準熟女のお二人と昼食後珈琲館にいって一服。私は、コーヒーのみ、熟女はパフェ、準熟女はパンケーキ(アイスクリーム、生クリーム盛り)を頼んでおりました。二人はシステム1で注文、私は減量中なので、システム1は抑制。しかし、悪女二人は注文をとるだんから、ケーキも頼みましょう、昼はがっつり食べて夜は、納豆とモズクを食べましょうと誘惑。イエスのように「悪魔よされ」と心で念じながら、コーヒーのみ注文。悪女二人は執拗に食べましょうと甘いものを分けてくれようとしました。それにこうしていると、熟女が突然パフェの生クリームを自分のお皿にとりだしているので、どうしたのか訊くと「私あまり生クリーム好きじゃない」と。(ほんなら、パフェ頼むなよと心の中で思いましたが、口に出さず)そこで、私のシステム2(1ではありません)が作動し、これはもったいないと。(私は、自称、最後のもったいない世代)食べ物を粗末にしないためそのクリームをスプーンですくって珈琲に入れて、ウインナーコーヒーに。そこで、準熟女が自分のパンケーキーを切り取って、私の方へ。そこで、ついにシステム1が作動して食べてしまいました。ああ、私は意志が弱い、小市民。

・講義が終わって帰り道、悪女二人が夕食は納豆とモズクといっていたので、素直な私はスーパーでそれらと焼き鶏を買って帰宅。先ほどそれらで夕食を済ませました。これから、お風呂入って、勉強して、早めに寝ます。明日朝の体重測定が楽しみです。

・明日はイチロー・カワチ先生の集中講義最終日。しっかり勉強いたしましょう。

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SSP:「健康の社会的決定要因(SDH)」に関するWHO主要文書の邦訳/イチローカワチ集中講義DAY1

3月24日に水島協同病院でSDH(健康の社会的決定要因)についての講義を頼まれており、現在四苦八苦しております。資料をいろいろ探していたら標題のwebsiteがありましたの、皆様とシェアします↓




・SDHに関連してSolid FactSについてのパンフレット↓

SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH

THE SOLID FACTS SECOND EDITION

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98438/e81384.pdf

 

邦訳:健康の社会的決定要因 確かな事実の探求 第二版

http://www.tmd.ac.jp/med/hlth/whocc/pdf/solidfacts2nd.pdf
*後日SDHに対して臨床医は何をなすべきかについて書きたいと思います。
あっという間に以下日記
・本日3/12は6時起床。朝勉をして大学院へ。Ichiro Kawachiの3日間の集中講義の第一日目。
本日は行動経済学についてでした。Len問題というのがありまして「なぜ行動への介入は失敗
するのか」というのがあります。臨床では、医師、看護師、保健師、栄養士等行動変容をす
すめようとしているわけですが、Len = S. Leonard Symeに言わせるとことごとく失敗している
というものです。有名な研究は、MRFIT: Multiple Risk Factor Intervention Trial(ミスターフィッ
トと読むみたいです)というSymeも加わった研究。メッチャ高額の費用をかけて、行動変容
を促した介入研究だったが、介入群と対照群で、心疾患の発症率に差がなく、行動変容にい
たった人はごくわずかだったというもの・・・なぜなのかは、私も翻訳の末席に加わった
『社会疫学』(この問題は下巻)をお読みください。
社会疫学<上>

  社会疫学<上>

  •    作者:
  •    出版社/メーカー: 大修館書店
  •    発売日: 2017/09/08
  •    メディア: 単行本
  
社会疫学<下>

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・帰宅後は、夕食摂ってこのブログをかいております。これからお風呂入って、不真面目な
がらちょっとお酒をいただきながら、勉強します。

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労働基準法施行規則第35条別表1の2/勉強は20分

・日常診療ばかりしていると大事な法令の改定を見逃すことがあるので、今日は標題の労働基準法施行規則第35条を調べてみましたが、今のところ別表1の2の改定がなかったようです。

・日常の診療する場合職業性疾患を見落とさないため必ず確認すべき表が、別表1の2と思いますので、すべての臨床医の方はご参照ください。(↓のwebsiteからpdfをご覧ください)




cf. 労働基準法施行規則



余談ですが、上のwebsiteは改定の履歴もみることができるので、便利です。


・なお、別表1の2で、とても大切なことは、この表に載っていないから業務起因性がない(いわゆる労災ではない)というわけではありません。別表の一番最後に「十一 その他業務に起因することの明らかな疾病」とありますので、医師が合理的理由によって仕事が原因と考えて診断書をかけば認められる(可能性)ものです。そうでないと、新たな職業病なんて、絶対認定されないですからね。



以下日記

・昨日3/10(土)は、朝勉ちょっとして病院へ行って外来。大きなこともなく終了。それから水島へ行ってまず大衆食堂で昼食をとって水島協同病院へ。そこから配偶者と歩いてツタヤへDVD借りに往復2.2kmを歩きました。それから玉島協同病院へもどって物をとって帰宅。ちょっと勉強して夕方久々に庭の草取り。しかし、現在腰痛で苦しんでおり、長いことしゃがんで草が抜けません。大体、草抜きをしていると猫が寄ってきて背中によじ登って私の頭頂部の禿をなめ始めるのですが、今回は帽子をかぶっていたので、そういう被害にあいませんでした。どうして、今まで帽子をかぶるという単純なことに気が付かなかったのだろう...その後、入浴、夕食、飲酒。on demandでトム・クルーズ主演の「ザ・マミー 呪われた砂漠の王女」というのをみましたが、表題もいまいち、中身もいまいちな感じがしましたね。ヒロインの女優さんの目が良かったけど。

・本日3/11(日)本日は7時前におきて朝食後少し勉強。9時半過ぎに家を出て、4月に行われる浅口市の市議会議員選挙に出馬する議員さんの事務所開きに参加。それから水島協同病院へ。配偶者とちょっとウォーキングをして、元私の勤める職員さんが入院していてお見舞いに。手術をされて入院されていましたが、結構太った方で、死ぬまでに一度痩せたいが、今回の手術がチャンスと明るく言っておれれました。その後病院近くの大衆食堂で昼食後、帰宅。お昼寝ちょっとして、あとは今までひたすら勉強と講演の準備でした。これから夕食食べて、お風呂入ってお酒を飲むでしょう。

・今日気づいたこと。以前から人の話は20分、最高30分までは聴けると思っていましたが、今日は集中できるのは20分ということい気が付きました。若いときにくらべてメッチャ短くなっている。でも、逆に毎日20分勉強すれば効率いいやと思えて、良かったです。

・さて明日から3日間、大学院でIchiro Kawachiの集中講義です。とても楽しみ。最終日は懇親会あるし...



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便臭のする痰/SOAPのPは「茹でたタケノコもってくること」と山形日記3

私は呼吸器疾患の患者さんを多く見ていますが、いまだ便臭のする痰を経験したことがありませんが、そういうことがあるそうです↓


A Case of Colobronchial Fistula Causing Foul-smelling Sputum with a Fecal Odor

Intern Med 57: 761-762, 2018




本文中に書かれているように大腸気管支瘻はクローン病で「多く」みられるようです。PubMedでColobronchial Fistulaといれたら21件ヒットして、7件は標題にクローン病が付いていました。便臭のする痰を見たときは、クローン病をあたまに思い浮かべないといけませんね。


以下日記

・本日3/9(金)は午前外来と夜間診療でした。幸いなことに両方とも落ち着いており、結構患者さんとゆっくりお話ができました。元国鉄に勤めていた患者さんからは、列車がブレーキをかけるとき鉄粉が飛んで目がおかしくなったというお話をお聴きしました。気管支喘息・肺気腫の患者さん(最近はやりのACOS↓)とは、家にひきこもってないで、外に出てくださいと言ったら、「タケノコ取りに行って、今度持ってきます」と言われたのですが、タケノコいっぱいあっても我が家は腐らすだけと応えたら、「茹でたタケノコ持ってきます」と言われました。で、カルテ記載のSOAPのPのところに「茹でたタケノコもってきてもらう」と記載しました。・・・と、まあこんな感じで今日は患者さんとの会話を楽しみながら外来をしておりました。


喘息とCOPDのoverlap症候群 (ACOS:asthma-COPD overlap syndrome)




・夜間診療が終わってから、ポプラという焼肉屋で医局の懇親会。で、帰宅は22時前。ちょっと一服してこのブログを書いております。

・さて、山形の話の続き。3/4(日)は酒田から新庄まで行って、18時過ぎ発のバス(20人乗り位の小さなバス)に乗って1時間位で肘折温泉へ。道路の両脇には雪がつもって壁のよう。観光ガイドの写真でよく見る立山黒部アルペンルートのミニ版みたい。温泉まじかに橋があったのですが、坂でうねうねまがっていて、スリップしてバスが倒れないかと不安になりました。途中、バスがとまって運転手さんが、「兄ちゃん、〇△※□◆」と後ろを振り向いて話しかけるのですが、一番後ろに座っている私にはよく聴き取れず。私に話しかけているのかな?俺、兄ちゃんじゃないし、ほかに乗客もいないしと不思議に思っていたら。高校生が乗っていて眠ってしまっていたのですね。一番後の私の方からは、高校生は二人乗りの座席に横になってねていて見えなかったんですね。運転手さんは、その高校生に呼び掛けていたのですが、わたしには解読不能な言葉でした。ローカルな村営のバスなので、その高校生がそのあたりでおりると知っていた起こしてあげたのですね。高校生は目を覚ましてバス停を乗り過ごすことなく無事下車していきました。で、19時ころ旅館についてすぐ夕食。その時生ビールを1杯。その後部屋に戻ってちょっと読書、ウトウト、そして入浴。5階建ての一番上にお風呂があって、露天風呂もあり。お湯の温度もちょうどで、温泉の質もわたしにはあっていてなかなか、良かったです。入浴後横になりながら昨日かった土門拳の「筑豊のこどもたち」を全部読み切って寝ました。

3/5(月)(有給休暇を取っておりました)は7時ころ起床。朝食後朝風呂。そして昨日買っていた地ビールを1本飲んで、温泉街(とっても小さい)を散歩。そして10時前にチェックアウトして村営バスで新庄へ。そして、生まれて初めて山形新幹線に乗って山形へ。その間さくらんぼのチューハイ1本。山形について駅から歩いて10分くらいのところにある三津屋という蕎麦屋にいって昼食(盛り蕎麦)。そこから駅までもどるかえりにもう一軒蕎麦屋にはいって盛り蕎麦。バスの時間までほんのちょっと山形駅隣接のモールを歩いていたら、三津屋の支店が...10分もあるかんでよかったやんかっ!でも、まあ街の風景がみれてうんどうになったからええか。で、空港バスで山形空港へ。セキュリティーチェックの時何故か私のリュックが引っ掛かり、中をあけて検査させられました。(金属探知機のゲートをとおるときピーッとなるのがきらいなのとカバンをチェックされるのが嫌なので、飛行機は嫌いです。)ひっかかったのは、土門拳記念館で購入した獅子頭文鎮というもの。なんで、これが引っ掛かるねん?まあ、無罪放免になりましたが、リュックにパンパンに荷物を詰め込んでいたので、また荷物詰めるのに往生島倉千代子。しかし、その後は順調に大阪国際空港(私の年代は、伊丹空港という言い方の方がなじみがある)へ。それからバスで新大阪へ行って、新幹線で岡山、在来線で倉敷へ。そこで配偶者と三女と落ち合って、車で水島の慶州苑という焼肉屋へ。(水島には焼肉屋が多いのです、何故だかわかるかな?)ここは、私が研修医の頃からいっていて、家族でも何べんもいっており、お店のひととも顔なじみのところ。そこで、おいしくお肉をいただき、無事帰宅いたしました。

・さて、明日は午前中外来。午後からは水島へ行く予定です。可能なら映画を観たいけど、果たして可能か?




 

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閉塞隅角緑内障/山形日記2

・内科医でも、頭痛の原因として緑内障は頭に入れておかないといけないでしょう。その緑内障の発作のレポートがNEJMにありました↓


IMAGES IN CLINICAL MEDICINE

Acute Angle-Closure Glaucoma

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1712742

 

・頭痛を訴える患者さんは、「じっと目を見る」ことが必要ですね。

緑内障についての解説は↓

 

よくわかる緑内障―診断と治療―(日本眼科医会のWEBSITE)

http://www.gankaikai.or.jp/health/49/

 

 

緑内障(日本眼科学会のWEBSITE)

http://www.nichigan.or.jp/public/disease/ryokunai_ryokunai.jsp

 

あっという間に以下日記

 

・本日3/8(木)は、6時起床。ちょっとだけ朝勉して出勤。「午前中外来でした。午前中に括弧をつけたのは、最後の患者さんの診療が完結したのは、15時過ぎだからです。複数の患者さんの点滴と検査結果を待っていてその時間になりましたが、待ち時間の間にカップ麺たべて、プチ会議をして、産業医面談をしました。で、15時20分ちょっとくらいから50分くらい研修医に昨日アップした外来の仕方・コツといった講義をしました。で、ちょっとだけ早引きして帰宅。配偶者と三女と水島へ。配偶者を水島でおろして、三女と夕食へ。三女が肉を食べたいということで、「ステーキハウスラジャ634&武蔵の国」という長い名前のお店へ。ステーキとタタキを頼んで半分ずついただきました。その後本やよって帰宅。このブログを書いております。

・さて、昨日書いた山形日記の続きです。

3/4(日)酒田市美術館をみたあと歩いて土門拳記念館へ。「歳あまり時記~カレンダーによせて~」という展示で「古寺巡礼」や「風景」が展示されていました。私は、あまり仏像には興味はなかったのですが土門拳の写真をみて、おどろきました。へー、こんなに見えるんだと。まるで、仏像が生きているみたい。また、写真が絵のようで不思議な感じがしました。あと「ぼくと酒田」という写真展で、酒田山王祭とか酒田点描というのがあって、昔の風俗をみることができました。売店には結構本がおいてあったのですが、『筑豊のこどもたち』というのを購入。あとは、獅子頭文鎮とチケットホルダー購入しました。

 

筑豊のこどもたち

筑豊のこどもたち

  • 作者: 土門 拳
  • 出版社/メーカー: 築地書館
  • 発売日: 1977/07/21
  • メディア: 大型本

・土門拳記念館を見終わったら歩いて酒田駅へ。途中山居倉庫や本間家の「別館お店」とかちょこちょこよって酒田駅へ。土門拳記念館から酒田駅までGoogle mapで4.8㎞、寄り道したから6㎞近く歩いたでしょうね。で、酒田駅の売店で地ビール2本をかって、「玉こんにゃく」と「いかつくね」買って、駅の待合室でたべました。(ビールは飲んでおりません)玉こんにゃく、ウミャーッ!そして、電車に乗って新庄まで。余目で乗り換える電車でした。電車の中で先ほど買った地ビールを1本を飲みました。で、無事新庄駅到着。肘折温泉へいくバスの時間まで駅の付属施設のお土産物売り場や「新庄・最上漫画ミュージアム」というところみておりました↓

 

http://www.smmm.jp/

 

・で、村営バスで肘折温泉へ。(続く)

 

 

 

 

 


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