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じん肺の定義/さすがに外来5時間は疲れるぞ

・職業性呼吸器疾患の古典的かつ典型的な疾患はなんといっても塵肺(じんぱい)でしょう。現在その定義がどうなっているのか改めて調べてみました。

まずは、『医学書院医学大辞典第2版』から↓


塵肺 ジンパイ pneumoconiosis


粉塵を吸入することによって起こる肺の線維増殖性変化を主体とする疾患。吸入する粉塵の種類により,珪肺(鉱山,窯業,鋳物など),アスベスト肺(石綿加工など),黒鉛肺(鉛筆製造,電極製造など),スズ肺(エナメル,歯科用セラミックスなど),染土肺(い草染土),タルク肺(滑石粉砕,塗料,ゴムなど),炭鉱夫肺(石炭鉱山),鉄肺(鉄溶接工など),アルミニウム肺(アルミニウム製造),硫化鉱肺(硫化鉱山,硫安工場)などの病名がある。粉塵の種類により胸部X線写真や病態に幅があるが,一般に進行すれば,線維化病変による呼吸不全あるいは肺性心に至り,さらに肺結核などの合併,悪性腫瘍の合併,続発性気胸などが生命予後に影響する。塵肺に対する根本的な治療はなく,去痰薬や気管支拡張薬を対症的に投与する。進行すれば酸素療法や心不全のコントロールを行う。じん肺法では,臨床所見,胸部X線写真所見,呼吸機能検査所見から管理区分が定められており,進行例では労働者災害補償保険法による補償が行われる。

・ここで注意したいのは、じん肺はいろんな粉塵暴露によっておこる各種疾患の総称であり、一つの疾患ではないということ。ときどき、じん肺=珪肺と誤解されているので念のため。

・もう一つ注意したいのは、各種疾患と上で書きましたが、労働者は一種類だけの粉塵を吸っているわけではないことが多いので、純粋にじん肺を**肺と診断するのは難しいということです。なので私はあえて診断名は塵肺とすることが多いです。


・じん肺法の定義を見てみましょう↓


第二条 この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

一 じん肺 粉じんを吸入することによつて肺に生じた線維増殖性変化を主体とする疾病をいう。

二 合併症 じん肺と合併した肺結核その他のじん肺の進展経過に応じてじん肺と密接な関係があると認められる疾病をいう。

*じん肺法全体は↓でよむことができます。

https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=74164000&dataType=0&pageNo=1

・あとILOの定義をみてみましょう↓

Pneumoconioses: Definition

A new definition of pneumoconioses was adopted at the Fourth International Conference on Pneumoconiosis, Bucharest, 1971: “Pneumoconiosis is the accumulation of dust in the lungs and the tissue reactions to its presence. For the purpose of this definition, ‘dust’ is meant to be an aerosol composed of solid inanimate particles.”
・あんまり日本の教科書には書かれていないようですが、↑で引用したサイトの中では、non-collagenous pneumoconiosisとCollagenous pneumoconiosisというような分類をいていますね。
以下少々日記
・本日1/19(土)は、6時に目が覚めたのですが布団から出たのは6時半でした。で、朝食摂って水島へ。9時から14時まで一般外来をしておりました。今までは13時には終わっていましたが、いつもより1時間長い。さすがに5時間も外来すると疲れます。で、お昼はいつもの古狸庵といううどん屋さんで、かき揚げ天ぷらうどん。その後15時前から18時前まで情報管理室というところに引きこもって自分の研究データの整理。で、帰宅は18時半過ぎ。お風呂入って夕食。その後ちょっと勉強してこのブログを書いております。さすがに疲れておりまして、これから寝床にはいって本を読みながら寝ようと思います。
・明日は気力があれば病院へちょっと寄ろうと思います。そして、午後からは久々のソバ打ちクラブへ。夕食は回転寿司を食べに行くかも。

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労働基準法施行規則第35条別表第1の2/風邪かはたまたインフルエンザか?

そもそもこのブログのメインは職業性疾患です。(と言いながらその記事は圧倒的に少ない。なぜなら、きちんと書こうと思ったら膨大な時間がかかるから)

・基本的にどのような職業性疾患があるか?最低押さえておきたいのは、今回の標記にある「労働基準法施行規則35条」の別表第1の2です。(これいについては過去何回も書きましたが、あたらしい読者のために繰り返し引用します)そこに業務上疾病とすべき一覧がでています。それが↓



別表第一の二(第三十五条関係)
一 業務上の負傷に起因する疾病
二 物理的因子による次に掲げる疾病
1 紫外線にさらされる業務による前眼部疾患又は皮膚疾患
2 赤外線にさらされる業務による網膜火傷、白内障等の眼疾患又は皮膚疾患
3 レーザー光線にさらされる業務による網膜火傷等の眼疾患又は皮膚疾患
4 マイクロ波にさらされる業務による白内障等の眼疾患
5 電離放射線にさらされる業務による急性放射線症、皮膚潰瘍かいよう 等の放射線皮膚障害、白内障等の放射線眼疾患、放射線肺炎、再生不良性貧血等の造血器障害、骨 死その他の放射線障害
6 高圧室内作業又は潜水作業に係る業務による潜かん 病又は潜水病
7 気圧の低い場所における業務による高山病又は航空減圧症
8 暑熱な場所における業務による熱中症
9 高熱物体を取り扱う業務による熱傷
10 寒冷な場所における業務又は低温物体を取り扱う業務による凍傷
11 著しい騒音を発する場所における業務による難聴等の耳の疾患
12 超音波にさらされる業務による手指等の組織
13 1から12までに掲げるもののほか、これらの疾病に付随する疾病その他物理的因子にさらされる業務に起因することの明らかな疾病
三 身体に過度の負担のかかる作業態様に起因する次に掲げる疾病
1 重激な業務による筋肉、けん 、骨若しくは関節の疾患又は内臓脱
2 重量物を取り扱う業務、腰部に過度の負担を与える不自然な作業姿勢により行う業務その他腰部に過度の負担のかかる業務による腰痛
3 さく岩機、びよう 打ち機、チェーンソー等の機械器具の使用により身体に振動を与える業務による手指、前腕等の末しよう 循環障害、末しよう 神経障害又は運動器障害
4 電子計算機への入力を反復して行う業務その他上 に過度の負担のかかる業務による後頭部、けい 部、肩甲帯、上腕、前腕又は手指の運動器障害
5 1から4までに掲げるもののほか、これらの疾病に付随する疾病その他身体に過度の負担のかかる作業態様の業務に起因することの明らかな疾病
四 化学物質等による次に掲げる疾病
1 厚生労働大臣の指定する単体たる化学物質及び化合物(合金を含む。)にさらされる業務による疾病であつて、厚生労働大臣が定めるもの
2  ふつ 素樹脂、塩化ビニル樹脂、アクリル樹脂等の合成樹脂の熱分解生成物にさらされる業務による眼粘膜の炎症又は気道粘膜の炎症等の呼吸器疾患
3 すす、鉱物油、うるし、テレビン油、タール、セメント、アミン系の樹脂硬化剤等にさらされる業務による皮膚疾患
4  たん 白分解酵素にさらされる業務による皮膚炎、結膜炎又は鼻炎、気管支ぜん 息等の呼吸器疾患
5 木材の粉じん、獣毛のじんあい等を飛散する場所における業務又は抗生物質等にさらされる業務によるアレルギー性の鼻炎、気管支ぜん 息等の呼吸器疾患
6 落綿等の粉じんを飛散する場所における業務による呼吸器疾患
7 石綿にさらされる業務による良性石綿胸水又はびまん性胸膜肥厚
8 空気中の酸素濃度の低い場所における業務による酸素欠乏症
9 1から8までに掲げるもののほか、これらの疾病に付随する疾病その他化学物質等にさらされる業務に起因することの明らかな疾病
五 粉じんを飛散する場所における業務によるじん肺症又はじん肺法(昭和三十五年法律第三十号)に規定するじん肺と合併したじん肺法施行規則(昭和三十五年労働省令第六号)第一条各号に掲げる疾病
六 細菌、ウイルス等の病原体による次に掲げる疾病
1 患者の診療若しくは看護の業務、介護の業務又は研究その他の目的で病原体を取り扱う業務による伝染性疾患
2 動物若しくはその死体、獣毛、革その他動物性の物又はぼろ等の古物を取り扱う業務によるブルセラ症、炭 病等の伝染性疾患
3 湿潤地における業務によるワイル病等のレプトスピラ症
4 屋外における業務によるつつが 虫病
5 1から4までに掲げるもののほか、これらの疾病に付随する疾病その他細菌、ウイルス等の病原体にさらされる業務に起因することの明らかな疾病
七 がん原性物質若しくはがん原性因子又はがん原性工程における業務による次に掲げる疾病
1 ベンジジンにさらされる業務による尿路系腫瘍しゆよう
2 ベーターナフチルアミンにさらされる業務による尿路系腫瘍しゆよう
3 四―アミノジフェニルにさらされる業務による尿路系腫瘍しゆよう
4 四―ニトロジフェニルにさらされる業務による尿路系腫瘍しゆよう
5 ビス(クロロメチル)エーテルにさらされる業務による肺がん
6 ベリリウムにさらされる業務による肺がん
7 ベンゾトリクロライドにさらされる業務による肺がん
8 石綿にさらされる業務による肺がん又は中皮しゆ
9 ベンゼンにさらされる業務による白血病
10 塩化ビニルにさらされる業務による肝血管肉しゆ 又は肝細胞がん
11 一・二―ジクロロプロパンにさらされる業務による胆管がん
12 ジクロロメタンにさらされる業務による胆管がん
13 電離放射線にさらされる業務による白血病、肺がん、皮膚がん、骨肉しゆ 、甲状せん がん、多発性骨髄しゆ 又は非ホジキンリンパしゆ
14 オーラミンを製造する工程における業務による尿路系しゆ よう
15 マゼンタを製造する工程における業務による尿路系しゆ よう
16 コークス又は発生炉ガスを製造する工程における業務による肺がん
17 クロム酸塩又は重クロム酸塩を製造する工程における業務による肺がん又は上気道のがん
18 ニッケルの製錬又は精錬を行う工程における業務による肺がん又は上気道のがん
19  素を含有する鉱石を原料として金属の製錬若しくは精錬を行う工程又は無機 素化合物を製造する工程における業務による肺がん又は皮膚がん
20 すす、鉱物油、タール、ピッチ、アスファルト又はパラフィンにさらされる業務による皮膚がん
21 1から20までに掲げるもののほか、これらの疾病に付随する疾病その他がん原性物質若しくはがん原性因子にさらされる業務又はがん原性工程における業務に起因することの明らかな疾病
八 長期間にわたる長時間の業務その他血管病変等を著しく増悪させる業務による脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、高血圧性脳症、心筋梗塞、狭心症、心停止(心臓性突然死を含む。)若しくは解離性大動脈りゆう 又はこれらの疾病に付随する疾病
九 人の生命にかかわる事故への遭遇その他心理的に過度の負担を与える事象を伴う業務による精神及び行動の障害又はこれに付随する疾病
十 前各号に掲げるもののほか、厚生労働大臣の指定する疾病
十一 その他業務に起因することの明らかな疾病
・この表で大切なことは、一つのはその「法の精神」=明確な「反証」がない限り、これらの疾患を業務上疾病と認めるというもの。これは被災労働者の速やかな救済のため。もう一つは上記「十一」。一から十までの疾病に当てはまらなくても、明らかに業務が関与したら認めるというもの。それは、医学や社会運動の進歩であらたな疾患が業務上疾病となりうるというものです。この二つは絶対おさえておかないといけません。
ちなみに労働基準法施行規則は↓で読めます。
あっという間に以下日記
・1/18(金)は、6時半と遅く起床。それでも無理やりちょっとだけ朝勉。そして出勤。午前外来。午前といいながら、14時終了。その後病棟回診とひたすら書類作成。今日は外来中途中から何か体がだるくなって気分不良。これは風邪を引いたかなという感じ。夕方それを上司のDr.Jに言ったら、葛根湯二袋とショウガをまぜた飲み物を作ってくれました。熱い!食道がやけどした。で、18時半ころ帰宅。帰宅前にこれから帰るとLINEしたら配偶者に「はや」と返されてしまいました。「亭主元気で留守が良い」の変形で「亭主元気で、遅帰れ」でしょうか?(ちなみに我が家には旦那が帰るまで食事を待つという習慣はありません)
・帰宅してすぐお風呂入って、ちょっと勉強。そして、夕食。今日はもんじゃ焼き。サクサク食べれて、ホットプレートいっぱいあったモンジャを二人で束ました。ああ、やっぱり苦しい。明日の体重測定は?
・さて、これからちょっとだけ雑用して、21時半には寝たいですね。明日は午前水島で一般外来ですが、熱はでないだろうな。

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マイ手帳大賞:自分がちゃんといきたいと思えば、ちゃんとした人たちと道が開ける/病院からの電話は体に悪い

標題に引用した分は、女優の名取裕子さんが、柳井満というプロデューサーから言われた言葉だそうです。(正確には、最後に、「よ」がついて、道が開けるよ】ですが)

・自分も60年生きてきてそう思います。ただ、偶然に出会うのではなく、こちらから助けをこうとそれにこたえてくださる人たちがおられたということです。わたしの場合、患者さんのことでこまったら、相談にのってくださる方々が多くいたということと、自分の研修・研鑽のためにどうしようと思ったときやはり研修を受け入れてくださるところがあったということ。医療界ってダークサイドもあるけど、医療界のライトサイドは、患者さんのことや研修については結構いろいろ初対面の人・組織でも助けてくれるということです。

(引用は、「しんぶん 赤旗日曜版 2017年2月26日←ふるーっ!もう2年前の記事やん)


あっという間に以下日記

・昨日1/16(水)は、6時過ぎに起床。ほんの少しだけ勉強して出勤。午前外来。午後は全体学習で医療倫理について。近くで開業されているDr.の在宅診療のお話。良いお話でした。その後病棟のカンファレンス。そして夜間診療。19時半まで病院にいてそれから開業医さんとの懇親会へ。(医局のみんなで参加)おいしい料理とお酒とおしゃべりで気持ちよくなっているところに病院から電話。土器じゃなくてドキッ!私の受け持ちの重症の患者さんが急変でもしたのかと思ったら、他のDr.の患者さんのことでした。そのDr.の携帯電話ならしても出られないので、いっしょにおるであろう私に病院が電話してきました。それは、正しい対応でそのDr.と無事連絡はできたのですが、何故私の電話?院長、診療部長、若手Dr.っているのになぜ私?一番話しやすいand/or連絡がとりやすいから?まあ、自分の患者さんのことでなくてよかったのですが...(←自分でなかったら、ええんかいっ!?)で、無事お開きでタクシーで帰って即寝。

・本日1/17(木)は、5時半過ぎ起床。朝風呂入って、朝勉。大体出勤前朝食中に、配偶者と「あさチャン」を観ることが多いのですが、今日は稀勢の里の引退会見を見て配偶者が涙ぐんでおりました。(私は、泣いとりませんが、怪我した時十分休めたらよかったのにとは思いました)で、今日は燃えるごみ3袋だして、水島へ出勤。午前中産業医学科外来。お昼いつものうどん屋さん(古狸庵)で、かけうどん。(やっぱ、新年は基本中の基本から)午後は産業医面談。その後労災診断書作成。そして夕方玉島へ。入院患者さん診て、19時半前に帰宅です。で、すぐ入浴。夕食。たまたまTVでしていたモニタリングをリアルタイムで見てしまいました。(木村拓哉の先生役と女装etc.・・・女性の反応がすごいわ)たまーーーにモニタリングは、見ることあるのですが、結構笑えますね。ただ、自分がターゲットになったらどういう反応するのだろう?と怖くなりますが。で、このモニタリングのおかげで22時前に寝ることができませんでした。さて、これから寝床に行きます。最近ちょっと疲れ気味。(←いっつもや)明日は午前外来。午後は幸いに会議や面談がないので、たまっている事務作業を一気にすますつもり・・・夕方映画観に行けるかな?と、この文章をかいていて急に思いつきました。では、ボン・ニュイ。

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肺動脈瘤/寒くてよかった

・胸部レントゲンの読影で、鑑別診断を挙げる時、とってもおおざっぱな分類として①腫瘍性②炎症性③その他という考え方をすることがあります。(「することがある】とは、誰がというと、「私が」ですが)③のその他には、血管性の病変が入ってきます。よくある(と言っていいのか?)のは、動静脈奇形でしょうが、まれに肺動脈瘤もありますね。↓のようなレポートがありました。


特発性右肺動脈瘤の1手術例

日呼外会誌 33巻1号(2019年1月)




【要旨】症例は78歳男性.5年前からの胸部違和感を自覚し当院循環器内科を受診した.冠動脈疾患は否定的であったが,以前か ら心臓超音波検査にて上行大動脈の拡張を認めた.そのため施行した造影CTで右肺動脈A1b起始部に30mm×18mm×18 mmの造影効果を伴う紡錘状拡張を認め,肺動脈造影の結果,肺動脈瘤の診断となった. 手術適応と判断し第4肋間で前側方開胸し,右肺上葉切除を施行した.術中,右上葉に腫瘤および同部位に拍動を触知し た.術前診断どおり上幹動脈が責任血管と判断し,全ての手技に先行して上幹動脈を血管用自動縫合器で切離した.切離後 は拍動が消失した.術後10日目で合併症なく経過良好にて退院となった.病理所見では最大径12mmの血管の紡錘状拡張 を認め,上幹動脈末梢の流出動脈と交通していた.組織学的には内膜肥厚と中膜断裂を認めたが,炎症所見は認めず特発性 肺動脈瘤と診断した.術後1年現在,経過良好である


・本文読んでも治療に関しては確定的なものはないようですね。こういうときは、大きな病院に紹介するしかないですね。



以下日記(ちょっとだけよ)

・本日1/15(火)はひさびさに早起きで5時16分起床。で、朝勉して出勤。車に乗るときに何か生臭いにおいがしたので、ひょっとしたら、昨日出した生ごみの汁でもたれているのかなと思ってトランクを見たら、昨日出すべきごみ袋二つが残っていた・・・すっかり出すのを忘れていたのね。昨日病院からお昼すぎ帰る時もにおわなかったけど、さすがに今朝は...それにしても、寒くてよかった。これが夏なら車の中は地獄になっていましたね。で、いったんごみ袋をおろして出勤。午前外来。午後から大学へ行く気まんまんだったのですが、入院患者さんのデータが外来中パニック値だということで連絡入り予定変更。急な輸血が必要になりました。外来しながら輸血の段取り。ちょっと精神的に大変でした。で、輸血が無事終了するまで病院にいて、帰宅。20時25分着です。それから、お風呂入って、夕食。今日はキムチ鍋。ああ、また食べ過ぎてします。

・今日は疲れたので、これからほんのちょっとだけ勉強してさっさと寝ます。明日は、午前外来、午後全体学習(医療倫理)、カンファレンス、夜間診療。その後年に2回ある開業医さんたちとの飲み会。あまり飲みすぎないように気を付けないと・・・と、いつも飲む前には思うのですが、飲みだしたら、山本リンダ状態・・・どうにもとまらない。

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トロポニンは酵素じゃないと思うんですけど.../もっと時間を。それから髪の毛を。

・最近TVのCMで「ナンチャラ酵素」というのをよく宣伝されているようで、私の患者さんも飲んでいる人がおられます。わたしは、眉唾でみておりますし、自分の親なら(と言っても両親とも死んでますけど)やめとけというところです。そもそも酵素とは『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


酵素 enzyme


生体内のほとんど全ての化学反応に触媒作用をもつ物質の総称で,その本体は蛋白質である。酵素は反応の平衡を変えることなく,活性化エネルギーを低下させて反応速度を増大させる。反応に対する特異性が高いため,通常それぞれの酵素は特定の反応を選択的に触媒する。なお,ある種のRNAが触媒能をもつことが知られており,これらはリボザイムと呼ばれる。


・で、何で本日酵素の話かというと明日、毎週大学院で行っているCA(Critical Appraisal)で↓のような心筋梗塞関係の論文がお題なのでちょっと心筋梗塞を勉強しようと思って、酵素という言葉にひっかかったからです。


Christmas, national holidays, sport events, and time factors as triggers of acute myocardial infarction: SWEDEHEART observational study 1998-2013

BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4811 (Published 12 December 2018) Cite this as: BMJ 2018;363:k4811




Abstract

Objectives To study circadian rhythm aspects, national holidays, and major sports events as triggers of myocardial infarction.

Design Retrospective observational study using the nationwide coronary care unit registry, SWEDEHEART.

Setting Sweden.

Participants 283 014 cases of myocardial infarction reported to SWEDEHEART between 1998 and 2013. Symptom onset date was documented for all cases, and time to the nearest minute for 88%.

Interventions Myocardial infarctions with symptom onset on Christmas/New Year, Easter, and Midsummer holiday were identified. Similarly, myocardial infarctions that occurred during a FIFA World Cup, UEFA European Championship, and winter and summer Olympic Games were identified. The two weeks before and after a holiday were set as a control period, and for sports events the control period was set to the same time one year before and after the tournament. Circadian and circaseptan analyses were performed with Sunday and 24:00 as the reference day and hour with which all other days and hours were compared. Incidence rate ratios were calculated using a count regression model.

Main outcome measures Daily count of myocardial infarction.

Results Christmas and Midsummer holidays were associated with a higher risk of myocardial infarction (incidence rate ratio 1.15, 95% confidence interval 1.12 to 1.19, P<0.001, and 1.12, 1.07 to 1.18, P<0.001, respectively). The highest associated risk was observed for Christmas Eve (1.37, 1.29 to 1.46, P<0.001). No increased risk was observed during Easter holiday or sports events. A circaseptan and circadian variation in the risk of myocardial infarction was observed, with higher risk during early mornings and on Mondays. Results were more pronounced in patients aged over 75 and those with diabetes and a history of coronary artery disease.

Conclusions In this nationwide real world study covering 16 years of hospital admissions for myocardial infarction with symptom onset documented to the nearest minute, Christmas, and Midsummer holidays were associated with higher risk of myocardial infarction, particularly in older and sicker patients, suggesting a role of external triggers in vulnerable individuals.

(BMJって、クリスマスの時期にはおもしろい論文のせる「伝統」があるようですね9

・上の論文の内容はおいておいて、心筋梗塞のお話。心筋梗塞を診断するには心電図とか血液検査、とくに逸脱酵素というようなものを測定します。逸脱酵素とは『医学書院医学大辞典第2版』によると↓

逸脱酵素 イツダツコウソ leaking enzyme [同義語]遊出酵素

臓器が損傷を受け細胞膜の崩壊や透過性の変化が生じることにより,本来は臓器特異的に分布し細胞内で機能を果たしている酵素が血中へ遊出(逸脱)したものをいう。血液凝固に関する酵素などの例外を除き,生理的状態では酵素の血中濃度は低い。肝炎でのアミノトランスフェラーゼ(ALT,AST),心筋梗塞でのクレアチンキナーゼ(CK)は代表例である。逸脱酵素の臨床的評価には,それぞれの酵素の臓器特異性,血中での半減期,アイソザイムの概念などが不可欠である。これらを十分に吟味することにより,由来臓器や組織の特定,障害の発症時期,損傷の大きさなどを推定することができる。また,遊出機序も酵素の細胞内局在により多少異なり,臨床的意義も異なる。可溶性分画に存在する酵素は,細胞損傷の大きさに比例して遊出されるのに対し,ミトコンドリア分画に存在する酵素は,細胞損傷が高度の場合や,組織の酸素不足の状態で組織より血中に遊出するといわれている。



・↑にあるように心筋梗塞の場合CK(またはCPK)が上昇するのは医学の常識。なので、心筋梗塞の疑いのひとはCKは必ず採血します。最近(と言っても大分前に)CKと違って新しい血液検査がでてきました。それが、心臓型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)やミオグロビン、トロポインというような物質です。これらは、酵素ではなく前者は心臓内で脂肪の運搬にかかわるタンパク、後二者は心筋を構成するタンパク成分です。なので、これらは酵素ではありません。今日インターネットでちょっと心筋梗塞の記事をみているとこれら全部を心筋逸脱酵素とひっくるめて説明しているものがあったので、今回のブログで取り上げてみました。全部ひっくるめていうなら、心筋生化学マーカーとかバイオマーカーといわないといけませんね。

 

私が気になったサイトの記載が↓

心筋に障害を認め心筋逸脱酵素であるトロポニンT、トロポニンIあるいはCPK、CPK-MBの上昇を認める状態である

https://clinicalsup.jp/contentlist/7.html

 

心筋梗塞では心臓の筋肉(心筋)が壊死して行きます。心筋細胞が壊れると心筋逸脱酵素と呼ばれる酵素が血液中に流れ出ます。いくつかの種類の酵素がありますが、最近ではトロポニンという酵素を高感度に測定できる高感度トロポニン検査が心筋梗塞の迅速診断に非常に幅広く使用されています

http://oimachiclinic.com/inspection01/

 

・あんまり、ケチをつけると嫌われますが、初学者が混乱してもいけないので、こういうことも書いていました。

以下日記

・本日1/14(月)は、本来お休みですが、患者さんを診るのと書類を書くのと自分の研究のため病院にいってまいりました。8時半頃病院について患者さん診察。その後ひたすら14時まで事務作業と自分の研究。さすがにその時間になると腹は減るし集中力がなくなるので、切り上げて、14時25分帰宅し、遅い昼食(辛ラーメン)。そして、遅めのお昼寝。1時間弱寝て、上記論文を読むのと心筋梗塞についてちょっとだけ勉強。その後は事務作業。夕食は、鍋。大体道端家は冬は鍋が多い。昔は子供らと食べていたのが、今は配偶者と二人だけでちょっと寂しい。これが、一人ならもっと寂しいだろうな。まあ、ひとりなら鍋しないでしょうが。(←鍋の問題ではない)

・さて、これからちょっとだけ事務作業して、寝ます。明日は、午前外来。午後から大学へ。(と、いつも火曜日は午後から大学というが、なかなか早く病院をでることができません)

 

 

 

 

 


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二重総胆管/配偶者の「嘘」と怒りをとく呪文

画像診断は、知っていれば一目でわかるが、知らなければ診断ができないということがありますね。標題の二重総胆管(または重複総胆管)というのもそういうものではないでしょうか?↓のようなレポートがありました。


Double Common Bile Duct


internalmedicine.1490-18




・インターネットで調べた見たら、いろいろ胆管系にはvariationがあるみたいですね。例えば↓


重複胆管の1例


胆道23巻4号 709~712(2009


file:///C:/Users/MICHIB~1/AppData/Local/Temp/23_709.pdf

(いつも思いますが、皆さんはこれが見れるのでしょうか?)


あっという間に以下日記

・本日1/13(日)は、6時14分起床。朝勉はせず朝食。今日は14時から法事と思っておりましたが、朝食時配偶者が「10時半からよ。話してよかったね」と言われました。14時からと思っていたので病院へ行って患者さん診て書類を書こうと思っていましたが、時間がないのでダッシュで病院へ。道はすいていて7時45分病院着。まず、電カルで記録見たらおひとり昨日大変だったみたい。当直のDr.Jとも話しましたが、今は落ち着いているみたいとのこと。病棟へ行って患者さん診ると確かの落ち着かれており安心。ちょっと他の患者さんも診て指示を出してダッシュで帰宅。礼服に着替えて、法事のあるお宅へ歩いていきました。途中法事に参加すると思われるご近所さんが普段着で作業されているのを遠くから見てなんか嫌な予感。お宅につくと「忌中」という張り紙はあるも玄関の鍵が閉まっておりました。で、呼び鈴おすとお家の人が出てきて14時からだと。ああ、俺のほうが正しかったんだと思い、自宅に戻りました。戻りながら、配偶者への怒りを抑えるため、呪文を唱えておりました。その呪文とは、To err is human. これを何回も唱えながら帰宅。かえってやっぱり時間違うじゃんというと「お父さん、運動できてよかったね」と。昔の私ならここで殺意がムラムラっとわいてきて首を絞めるところですが、To err is humanの呪文が効いて、事なきを得ました。(ちょっと変な言い回しかな?)で、法事の時間までおうちで事務的な作業。

・余談ですが、昔当直していて外来から夜中に呼ばれたときいつも「仏の心、仏の心」と唱えながら外来まであるいていました。医療者ならわかるでしょうが、そんな真夜中に来なくてもいいんじゃないというような人が時々こられて頭にくることがあるので、それを抑えるために「仏の心」と唱えておりました。(たとえばひどい話、夜中の2時に水虫の薬が欲しいと来られた人がおられました・・・私の当直のときじゃなかったけど。時々経験するのは、数日前から便秘していたが、耐えられなくなって休日時間外に受診というもの)最近は腹を立てるのとはちょっとちがってきていて、何でこんな夜中にきたのかな?ということを考えています。病態ではなく心理社会的な背景をいろいろ想像することにしています。まあ、ある意味「鑑別診断」を考えているということです。話はちょっとそれていきますが、自分が病院管理者だった時も、よく遅刻する職員とか問題をおこす職員さんに対しては、すぐ怒るのではなくその事情が何なのか「鑑別診断」を考えるような癖をつける努力をしました。腹が立っても「鑑別診断」(いろいろ理由を想像すること)を考えているうちに怒りが収まります。またまた余談ですが、医療事故が起こったり、患者さんから苦情が寄せられた場合、すぐ職員さんを責めるのではなく、事実確認をまずおこなうこと、これが大事ですね。

・で、14時前から17時過ぎまで法事。お経を読んで、お墓に納骨して、その後は「懇親会」。以前はこれが苦痛で苦痛で仕方ありませんでいたが、最近はそうでもなくなりました。法事デビューのころは、こういう場は故人をしのんでしんみりと思い出の話をするものと思っていましたが、全然関係ない話がほとんど、雑談ですね。最初は違和感を覚えていましたが、そういう雑談をするのも家族への癒しになると思えてきました。今日も、ちょっとそういう感じでした。で、酔っぱらって17時20分頃帰宅です。

・あとは、ちょっとずつ机の片づけ。大分「雪解け」して、「地面」が見てて来ました。

・さて、これからお風呂入ります。で、早く寝て明日は早起き。朝勉して、燃えるごみ出して、病院へ行って回診と書類の作成等します。あーっ、映画みにいきてーっ!

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マイ手帳大賞:指導者は学ぶことをやめたら、教えることをやめなくてはいけない/禁煙バーが増えてほしい

古い「しんぶん赤旗」をみていたら2018/11/18の「改革の道のり スポーツ界の今を考える②」(市原則之という方が書いている)(昨年いっぱいスポーツ界の不祥事がでたので、その問題に関する連載記事ですね)というなかに、サッカーの元フランス代表監督の言葉として書かれていました。その人はだれなのかなとちょっと調べてみたら、ロジェ・ルメールという人だった。私は、全然サッカーには詳しくないのでどんな人かは知りませんが、まったく完全同意です。この言葉↓の本にも載っているみたいで、さっそくアマゾンでポチしました。


学び続ける理由 99の金言と考えるベンガク論。

学び続ける理由 99の金言と考えるベンガク論。

  • 作者: 戸田智弘
  • 出版社/メーカー: ディスカヴァー・トゥエンティワン
  • 発売日: 2014/09/18
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)




私もそれをまねて「医者は学ぶのをやめたら、診療をやめなければならない。」というのはどう?



あっという間に以下日記

・昨日1/11(金)は大忙し。午前中外来、午後産業医面談。回診、新入院対応、書類作成。17時過ぎに病院を出ていったん帰宅後倉敷中央病院へ。「第8回間質性肺疾患とリウマチ膠原病カンファレンス」に参加(19時~21時前まで)その後、商店街のラーメン屋さんで台湾ラーメンと焼きしそ餃子の夕食。その後その隣でたまたま見つけたバーへ。なかなか雰囲気はよいバーでしたが、一番の問題は喫煙可というところ。まあ、多くのバーがそうでしょうが...季節のフルーツのカクテルということで金柑のカクテルを作ってもらいましたが、これはおいしかった。帰宅は23時前であり、帰ったら即寝。

・本日1/12(土)は6時17分起床。朝風呂入って朝食摂って8時過ぎに家を出て病院へ。書類の作成、病棟の回診後、自分の研究のためのデータ整理。14時20分くらいまで病院にいて帰宅。帰りに丸亀製麺によって遅い夕食(明太釜玉とイカ天、レンコン天)そして、13時半過ぎ帰宅。あとは、事務的なことと片づけ。夕食はキャベツ一杯の焼き飯を録画した「激レアさんをつれてきた」を見ながら食べました。その後このブログを書いております。これからお風呂入って早めに寝ます。

・この土曜から月曜の三連休ですが、本来は休みですが、重症の患者さんが入院されたし書類もたまっているのでずっと病院に出るつもりです。明日は午前は病院で午後からはご近所の「株内」の49日の法事です。明日は飲むので今日は飲みません。

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食道の気管化/3時間労災書類

まず日記

・最初に医学論文のご紹介の文章を書いていましたが、引用した文献を張り付けたらなんか変なことになって行間がメッチャあくようになってしまいました。なので、まず日記から。

・本日1/10(木)は、6時起床。ほんのちょっとだけ勉強して出勤。で、午前外来。ひととおり終わったのが13時過ぎ。それから昼食とって、ちょっと事務作業して、水島へ。15時から18時過ぎまでひたすら労災保険関係の書類作成。つかれました。そして帰宅。かえり天満屋happy townにちょっとよって買い物して19時25分帰宅。お風呂入って、夕食。(たこやき)で、このブログを書いております。これを書き終わったら、ちょっとだけ事務的なことをして、さっさと寝ます。


以下医学記事

・今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに↓のようなものがありました。手元にある三つの医学辞書にはtrachializationという単語がなかったので、勝手に「気管化」とやくしてみました。

“Trachealization” of the Esophagus

NEJM jan 10, 2019; 380: 177
・これは胃カメラで見た食道が気管のようにみえるというもので、好酸球性食道炎を疑わす所見のようです。ただし、鑑別すべき疾患も多く特異的ではないみたいですね。
・好酸球性食道炎についての参考のサイト↓
難病情報センターの好酸球性消化管疾患(指定難病98)
好酸球性食道炎/好酸球性胃腸炎の疾患概念確立と治療指針作成のための臨床研究班
好酸球性食道炎と好酸球性胃腸炎
・この疾患の治療は、まずプロトンポンプ阻害薬を使うようですが、おもしろいと思ったのは、気管支喘息の治療で使うフルタイドのエアゾールを口腔内に噴霧してそれを飲み込むという治療法ですね。そんなめんどいことせず、フルタイドのパウダーを粉薬としてのみこめばええやんと思うのは私だけ?
・詳しい内視鏡所見は↓
好酸球性食道炎の診断
  日本消化器内視鏡学会雑誌 56巻(2014)9号
【抄録】

好酸球性食道炎は食道上皮への多数の好酸球浸潤を特徴とする慢性炎症によって食道運動障害や器質的狭窄を来たす疾患である.病因として食事中の抗原や空気中に浮遊している花粉などの抗原に対する過剰な免疫反応が想定されているが不明な点が多い.本症は近年欧米で増加しており,食物のつかえ感やfood impaction(食物の食道嵌頓)の一因として非常に注目されている.本症の診断の基本は症状と病理組織所見であるが,2次的な食道好酸球浸潤の除外,とくにGERDとの区別のため,PPIに対する反応性の評価が必要とされている.本症は特徴的な内視鏡像を呈する場合があり,これらを認識しておくことが診断において重要となる.本稿では,現在,国内外で用いられている診断基準を示しながら,診断のポイントについて,とくに内視鏡像,病理組織像の点から解説する.

・ところで、trachealizationですが、日本の診断基準では、「気管様狭窄」と書かれていますね。英語の総説論文にはtrachealizationという言葉が載っておりました。

Endoscopic findings: Endoscopic abnormalities in patients with EoE include fixed esophageal rings (also referred to as a corrugated appearance or trachealization), white exudates or plaques, longitudinal furrows, edema (also referred to as mucosal pallor or decreased vascularity), diffuse esophageal narrowing, and esophageal lacerations induced by passage of the endoscope (a manifestation of mucosal fragility). However, because these endoscopic features have been described in other esophageal disorders, none can be considered pathognomonic for EoE.

上の文は↓からの引用です。

ACG Clinical Guideline: Evidenced Based Approach to the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis (EoE)

The American Journal of Gastroenterology volume 108, pages 679692 (2013)

https://www.nature.com/articles/ajg201371

・ということで、消化器が専門ではないのですが、ちょっと勉強しました。胸やけ、呑酸、胸痛、食事のつっかえ等は逆流性食道炎だけではないということを肝に銘じておきましょう。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

https://www.nature.com/articles/ajg201371

https://www.nature.com/articles/ajg201371


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シベンゾリン中毒により重症筋無力症様症状を呈した1例/水曜日は少しブルーの程度が和らいだ

・標題にあるシベンゾリンとは、頻脈性不整脈に使う薬です。その添付文書が↓




・で、そのお薬の副作用で重症筋無力症のような症状を呈した患者さんの報告↓



シベンゾリン中毒により重症筋無力症様症状を呈した1例

臨床神経学 58巻(2018年)1号

症例は87歳男性.頻脈性不整脈のためシベンゾリン内服中であった.内服開始5年後,昼より増悪する眼瞼下垂,顔面筋,四肢筋力低下をみとめ紹介受診となった.抗アセチルコリン受容体抗体は陰性であったが,エドロホニウムテストが陽性であり,重症筋無力症が疑われた.3年後,眼瞼下垂,筋力低下増悪のため入院となった.低血糖,心伝導障害,腎機能障害をみとめ,シベンゾリン血中濃度は,著明高値(1,850ng/ml)であった.筋力低下はシベンゾリン中毒による症状と考え,本剤を中止したところ神経症状は改善した.重症筋無力症の鑑別として,腎機能障害を合併する際は,シベンゾリン中毒を念頭に置く必要がある.
・ということですが、外来で1回も血中濃度はかってなかったのかちょっと疑問に思いました。あと、シベンゾリンで注意すべきは、低血糖の方が頻度が多くて重要でしょうね。
以下日記
・本日1/9(水)は、6時起床。ほんの僅かだけ朝勉して出勤。午前中外来。外来に続いて昨日入院された患者さんへのご家族への病状説明。昼食は14時ころ食べて、14時半まで休憩して、病棟回診。15時からカンファレンス、16時から夜間診療でした。今日から水曜日の夜間診療は2診体制で、とっても気が楽でした。実際診療もスムースで18時半ころには終わりました。ただ、そのあと事務作業があり、帰宅は19時50分。お風呂入って、夕食。で、このブログを書いております。もう、これからは歯磨きして寝床に入って本を読みます。昨日まで寝床で↓の本を読んでいました。まず、大まかに精神医学の流れをみるのには良い本だと思います。
精神医学の歴史 (レグルス文庫)

精神医学の歴史 (レグルス文庫)

  • 作者: 小俣 和一郎
  • 出版社/メーカー: 第三文明社
  • 発売日: 2005/05/01
  • メディア: 新書
・今日は、ちょっと趣味的な本をよもうと思います。

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SSP: 頭部外傷10か条の提言 第2版/カレー3杯はきつい

スポーツはレクレーションでもありますが、職業でもありますね。一応、スポーツによるケガも知っておかないといけないと思いまして勉強しました↓


頭部外傷10か条の提言 第2版




・↑のパンフレットを私が知ったのは下の論文からです↓


脳震盪・スポーツ頭部外傷の検査と対応

脳神経外科ジャーナル27巻(2018)1号




【抄録】近年, スポーツに関わる頭部外傷, 中でも脳振盪への社会的注目が高まっている. スポーツ頭部外傷の問題点は従来から指摘されているように, 急性硬膜下血腫に代表される重症頭部外傷と繰り返し受傷する脳振盪である. 本稿では, 脳神経外科医が知っておくべきスポーツ頭部外傷の検査と対応として, ①スポーツ頭部外傷に関する共通の認識, ②小児を含むスポーツ頭部外傷の現場での対応, ③繰り返すスポーツ頭部外傷の危険性, ④競技者および関係者への指導方法について概説する. 今後, 競技復帰への適切な判断や指導における脳神経外科医の役割が期待される.


・さて、実際にスポーツの現場で「10か条」がきちんと順守されてているのでしょうか?ちょっとまえ、駅伝で走れなくなって、這ってタスキをつないだ女子駅伝の選手がいましたが、あの状態で競技を継続させる組織があるのですから、脳震盪対策もきちんとされているのか疑問に思うところです。(女子駅伝の件では、硝酸いや称賛の声もあったわけで、スポーツ界のみでなく日本社会に怪我してもやり遂げるというのが美談となる風土があるのでしょうね)


以下日記

・本日1/8(火)は6時起床。ちょっとだけ勉強して出勤。午前外来。やはりインフルエンザの人が増えてきたみたいですね。おまけに今日はノロウイルス感染の方もおられました。感染が広がらないのを願うばかりです。

・午後からは大学でcritical appraisal。本日の論文は↓私、読んでも理解できませんでした。(以前は、自分の理解力がなくて論文わからないと思っていましたが、疫学の基本をならうと、論文がおかしいとわかってきますね。)おまけに、この論文COIが明らかにされていない。びっくりポンでした。プレゼンされたDr.の評価はpoor. 私もそう思いました。


Pediatr Int. 2011 Jun;53(3):368-73. doi: 10.1111/j.1442-200X.2010.03249.x.

Survey of pediatric ward hospitalization due to respiratory syncytial virus infection after the introduction of palivizumab to high-risk infants in Japan.

Abstract

BACKGROUND:

Respiratory syncytial virus (RSV) infection is a major cause of hospitalization during the winter among infants and young children. In 2002 palivizumab was introduced to high-risk infants for RSV hospitalization in Japan. It is important to characterize the hospitalized children due to RSV infection after the introduction of palivizumab.

METHODS:

A survey was conducted to collect the data from the hospitalized children at 12 participating hospitals during the winter of 2007.

RESULTS:

From October 2007 through April 2008, 8163 children were admitted to participating hospitals, with RSV infection accounting for 811 of those hospitalizations. Mean age in children with RSV infection at hospitalization was 12.4 ± 12.7 months, and children under 24 months of age accounted for 86.4%. The mean gestational age of those at birth was 38.0 ± 2.6 weeks, with 82.4% of the children born at term. Palivizumab was administered in 24 cases of RSV infection, while there were 28 patients who were not treated with palivizumab, even though they met the indication for palivizumab. Death, in a total of five cases, occurred in children who were not treated with palivizumab.

CONCLUSIONS:

Palivizumab has been widely used in high-risk infants who were covered by health insurance, and most of the hospitalized children with RSV infection in the study hospitals were not treated with palivizumab


・CAの後は、ちょっと岡山一番街、サンステで買い物して19時15分帰宅。お風呂入って夕食ですが、メニューは、カレー。基本的にカレーは、そのままのルー、次に玉子入れて、最後にウスターソースをかけるのが私の流儀。昔は、お皿に通常量をもっていましたが、最近はさすがにほんのちょこっとずつお皿の端っこに盛るようにしていますが、やっぱり3杯食べると苦しい。明日の体重測定が、「楽しみ」。夕食後はひたすら机の上の片づけ。そして、このブログを書いております。さて、もうこれから寝ます。明日は大嫌いな水曜日でしたが、今年から水曜日の夜間診療は私ともう一人若手のDr.と二診体制でやることになったので、ブルーな気持ちはあまりありません。ただ、インフルエンザやノロウイルス感染の患者さんがいっぱい押し寄せてきたら二人でも大変ですが。そうならないことを祈るばかり。インシャラーメンダブツ。



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