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ST上昇は冠動脈疾患のみではない/結構不調で湿性咳嗽

・標題を読んだら、そんなん当たり前じゃん、心膜炎や心筋炎でも上がるじゃんとおっしゃられるでしょう。もうちょっとまれなST上昇の原因の一つが、今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEにありました↓


A STEMI Mimic

しかしこの患者さんの場合、最初にもうちょっと問診しておいたら分かったのではと、後出しジャンケン。
ついでに、心筋梗塞は冠動脈の動脈硬化だけが原因ではないという一つの例として、冠動脈の腫瘍塞栓↓

Acute myocardial infarction caused by coronary tumour embolism

この論文の最後に、Tumour embolism is an extremely rare cause of acute myocardial infarction. However, clinicians should recognize it as a potential aetiology of acute coronary syndromeと書かれています。なんでもかんでも心筋梗塞=冠動脈硬化と考えていけませんと言うことですよね。
以下日記
・5/29(水)は午前外来、午後回診、カンファレンス、夜間診療、続けて当直でした。
・5/30(木)は、午前外来。午後回診。「早引き」
・まあ、なにか疲労がたまっていたようで今週最初から体がだるかったのですが、咳、痰がひどく、倦怠感も水曜日は強くなってきました。でも、最悪の水曜日。上記のように外来ダブルヘッダーで、続けて当直。まあ、めちゃめちゃ忙しいわけではなかったのですが、ただでさえしんどい上に体調不良。木曜日の午前の外来はなんとか乗り切りましたが、声が出にくくなっていました。午後はとってもしんどくて有給休暇をとったというか申し出たのですが、重症の患者さんの輸血をしないといけなかったので、病院を出たのは15時過ぎ、16時前に帰宅し、部屋にこもってシコシコ机の整理をしておりました。あと、ちょっと論文も書いておりました。
・本日5/31(金)は午前外来。幸いなことに患者さんは少なかったのですが、声がでない。普段診察室の机のうえのマイクで患者さんをお呼びするのですが、何言ってるか分からないので、看護師さんに呼び込んでもらいました。こんなに声が出ないのがつらいとは...午後から早く帰りたかったのですが、結局病院出たのは18時過ぎ。ただ、今日は声は出ないものの体のだるさはとれております。
・実はカミングアウトしますが、私はAGAです・・・というのは、本当ですが、それはカミングアウトしなくても皆さんご存じ。じつは、気管支喘息を持病に持っております。普段は、症状があっても少し空咳が出る程度、しかし今回は痰が絡んだ咳がしつこくでております。で、2週間前から歯?が痛くて歯科を夕方予約していたのですが、こんなに咳したら口があけておられんとキャンセルして来週の予約にしてもらいました。(幸い歯?の痛みはそんなにひどくないので)こんなにひどくなったのは数年前の冬に寝込んで以来。まあ、その時は熱も出て、数日寝込みましたが、今回寝込むことはありませんでした。それにしても、咳がひどい。明日は大学院の集中講義ですが、あまり咳がひどければ途中で帰ってこようと思っております。(元気だったら講義後岡山で映画でも観て帰ろうと思っていたのですが...)

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バルプロ酸(デパケン)で高アンモニア血症/忘れられた存在になっていく

意識障害の鑑別診断として高アンモニア血症は考えないといけないのですが、どうも肝疾患がない場合、忘れがちになります。以前、肝疾患がない場合の高アンモニア血症のことをかいたと思います↓


肝疾患はなくてもアンモニアは上がる/不健康祭りで男も良いと思う 





で、今回は薬の副作用による高アンモニア血症の話。結構臨床では使っているバルプロ酸によるもの。↓のようなレポートがありました。



バルプロ酸単剤使用にて高アンモニア血症性脳症を来した1例


? 臨床神経学 59巻(2019)5号




【抄録】症例は79歳女性.2016年1月,2月に意識消失があり,6月下旬にけいれんを認めてんかんと診断された.バルプロ酸ナトリウム徐放剤 800mg/日が開始され,3日後より食欲が低下し,6日後から傾眠となった.VPA 128.3μg/ml,NH3 404μmol/lと高値を認め,てんかん重積状態と全般性の脳浮腫を来した.持続的血液濾過透析,レボカルニチン投与を行ったが重篤な後遺症が残存した.バルプロ酸ナトリウムは全般てんかんに対して広く使用され,副作用として高アンモニア血症がある.多くは無症候性であるが,単剤でも脳症に至る例があり,高齢患者では適応を十分に判断した上で少量から開始するなど注意が必要である.
・デパケンR(バルプロ酸)の添付文書は↓ですが、確かに「重大な副作用」のところに「高アンモニア血症を伴う意識障害があらわれることがあるので、定期的にアンモニア値を測定するなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。」と書かれております。
・デパケン飲んでいる人は採血時はアンモニア測っておかないといけませんね。
以下日記
・本日5/28(火)は、5時40分に起きて朝勉して出勤。ちょっと病棟よって午前外来。そして、本来なら???午後からは大学へ行くのですが、病棟の患者さんの診察、病状説明で断念。で、ひととおり終わったら帰宅して、自分の論文をかいておりました・・・ちょこちょこ、書いているのですが断片的なので以前何を考えて、どこまでやったか思い出すのが大変。ある程度論文に集中できる時間がほしい。で、集中力は2時間も続かず、お風呂はいって録画の「月曜から夜ふかし」観ながら夕食。その後またちょっと論文にかかって、つかれたのでこのブログを書いております。で、これから歯磨きして寝ます。明日は、とってもつらーい当直があります。その前に午前外来、午後回診とカンファレンス、夜間診療。ホンマニつらいわ。
・ところで、2週間くらい前から歯が痛くなりました。今日、同じ経営母体である歯科に予約をとりました。名前をなのって、予約をとってもらったのですが、多分電話を取った人は新入職員さんなんでしょうね。名前を名乗っても、こちらを全然知らないようで、普通の対応をされました。また、別に枡席に椅子を置くとか、じゃがバターと提供していただくような特別待遇はしてほしいわけではないですが、大体以前なら、私のことがすぐ分かって何かちょっとした会話をしてくれていました。まあ、以前から年取ったら職員がわたしのことが分からず、どこのおじさんといわれるようになるんやと「予言」しておりましたが、ついにその時期が来たというかんじです。(というか、実は以前からちょこちょこは私を知らない職員さんから、「普通の対応」をしてもらっておりましたが、今回は、ホンマしらんのやなという感じでした)これも喪失体験というのでしょうか?この場合、緩いけれどつながりがあった職場の人間関係の喪失というものでしょうか?まあ、老いると言うことはこういうことを受けて入れていくことですね・・・かわいい爺ちゃんになるように努力します。

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高血圧緊急症でびまん性肺胞出血/スコッチをのみながら

・びまん性肺胞出血とは『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


びまん性肺胞出血症候群
diffuse alveolar hemorrhage syndrome
肺胞出血症候群 alveolar hemorrhage syndrome
[略語]DAH

肺胞内への出血,肺胞内の担鉄細胞の出現,肺胞壁へのヘモジデリン沈着などが認められ,胸部X線写真上,全肺野にわたるびまん性散布性陰影を示す症候群(Leatherman J)。本症候群に含まれる疾患としては,①抗基底膜抗体病(グッドパスチャー症候群),②全身性血管炎および膠原病,③抗基底膜抗体病,血管炎,膠原病と関連のない肺胞出血と糸球体腎炎,④薬剤,化学物質による肺胞出血,⑤特発性肺血鉄症,が挙げられている。


・で、高血圧緊急症とは『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


高血圧性緊急症
hypertensive crisis

高度の高血圧で重篤な高血圧性合併症を生じ,致命的な転帰をとるきわめて切迫した状態をいう。高血圧性脳症,高血圧性急性左心不全,頭蓋内出血,解離性大動脈瘤,重症妊娠高血圧症候群,褐色細胞腫による急性発症(クリーゼcrisis)などで起こる。速やかに病態を分析し,的確な降圧薬療法を行うことが重要である。治療は緊急性を必要とするため非経口性降圧薬の点滴注入を行うことが多いが,病態により適正な降圧薬を選択し,服用させることも必要である。


・で、びまん性肺胞出血の原因としてえ、高血圧性緊急症ってまず考えないのですが↓のようなレポートがありました。


Diffuse Alveolar Hemorrhaging with Hypertensive Emergency: A Rare but Important Cause of Hemoptysis


Intern Med 58: 1511-1516, 2019


【Abstract】Hypertensive emergency, which occurs even in young adults, induces systemic organ damage and results in a poor prognosis. We herein report the case of a 27-year-old man who developed alveolar hemorrhaging with hypertensive emergency. He presented with bloody sputum, renal failure, and extremely high blood pressure (200/128 mmHg). Chest computed tomography revealed diffuse bilateral alveolar infiltrates suggestive of diffuse alveolar hemorrhaging. After intensive therapy with anti-hypertensive drugs, the alveolar hemorrhaging disappeared. Renal impairment was partially reversed. Therefore, we conclude that hypertensive emergency should be considered as a possible cause of hemoptysis, even in young adults.




・ということで、高血圧性緊急症で胸部レントゲンを撮ってびまん性陰影が見えたとき、単純に肺水腫と考えるのではなく、肺胞出血もかんがえないといけないということですね。



以下ごくごくわずかだけ日記

・本日5/27(月)は5時に目が覚めて朝勉。それから大学へ行き疫学の中級レベルのテキストの勉強会。終わってから、病院へ。回診後夜間外来。19時半過ぎには帰宅できました。お風呂はいって、夕食摂ってこのブログをウイスキーを「なめながら」書いております・・・昨日娘夫婦がくれたスコッチウイスキーはどういう飲み方がうまいか検索中。で、これから寝ます。明日も5時台に起きられるかな。

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前皮神経絞扼症候群(ACNES: anterior cutaneous nerve entrapment syndrome)ってしってますか?/草刈り、蕎麦打ち、ウイスキー

・皆様、標記の疾患名をご存じでしょうか?多分、まだあまり知られていない病気ではないでしょうか。私が所属している岡山大学大学院医歯薬学総合研究科の麻酔科のレジデントが↓のようなブログをかいておりました。




4年前の日経メディカルにも、記事が載っていましたが、少なくともその時点ではあまり知られていない疾患のようです。私が持っている『医学書院医学大辞典第2版』にも『南山堂医学大辞典第19版』にも載っていないので、まだ、認知度は低い疾患みたいです。本日のお題はその疾患を認知すること。もう一つの「お題」は、その原因として経口避妊薬を考えないといけないということです。という、論文がありました↓



Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome Possibly Triggered by Oral Contraceptives





【Abstract】

We herein report a teenage girl who had been taking oral contraceptive pills for three months and complained of left lower abdominal pain that had continued for two months. A physical examination indicated anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES), although no abnormality was found in various biochemical and imaging examinations. The pain was only transiently ameliorated by trigger-point injection, and neurectomy surgery was eventually effective. Sex steroids can be involved in the progress of local tissue edema causing ACNES. ACNES should be considered in cases of abdominal pain in patients taking oral contraceptives.

 

・診断には、上記論文のなかにもでてきますがCarnett’s signというのが役に立ちそうです。↓のブログにかかれています。

https://ameblo.jp/mitosa-re/entry-12373063462.html

・医学英和大辞典の説明は↓

Carnett sign

  カルネット徴候(圧痛の所在が腹腔内か腹壁にあるのかを示す徴候。①腹壁の筋が収縮すると腹部の圧痛が消失すれば、腹腔内起源の痛みである。②腹部の皮膚と脂肪のしわを母指と示指でつまむと圧痛が起こる場合には、腹腔内起源の痛みである)・・・ただ、②の記載って本当なのかな?なんか、つまんでいたんだら腹壁の痛みとおもっちゃうんですけど。

あと、UpToDateに Other conditions resulting in a positive Carnett's sign are abdominal hernias and slipping rib syndrome. とも書かれていました。

*私の苦い思い出は、腹痛を訴える女性の方が診断できなかったこと。胃腸炎かと思っていたら、後日腹部に発疹が出て、帯状疱疹だったとのこと。この経験から、痛みは「表面」か内部か考える癖をつけようと思いましたが、カルネット徴候とは知りませんでした。

 

以下日記

・本日5/26(日)は、7時起床。8時から11時前まで地域の草刈り/溝掃除でした。汗だく。体重が途中1リットル弱水分摂ったのに400gへっておりました。お風呂はいってちょっと昼寝。13時から16時まで蕎麦打ちクラブ。今日も先生に手伝ってもらいました。帰宅後は書類、部屋の片付け。夕方次女夫婦が母の日および父の日のプレゼントを届けてくれました。うれしくて涙と鼻水とちょっとオシッコがもれました(うそ)。その後夕食時父の日のプレゼントのスコッチをいただきました。現在それを飲んでこのブログを書いております。そろそろ寝ます。


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おかやまハワ恋フィアフェスタ2019覚え書き

・2019/5/24、25と参加した標記フェスタで、どのようなビールを飲んだかの覚え書き。(酔っ払っていたので、記憶が定かでないが)


・郡上八幡麦酒こぼこぼ http://gujo-beer.com/

     たしか、ペールエールを飲んだ。


・やまぐち鳴滝高原ブルワリー http://www.yamaguchi-jibeer.com/index.html

    ピルスナーだったはず


・大山Gビール http://g-beer.jp/gbeer/

    ペールエールだったと思う



    ウーン、何飲んだか覚えとらん。ゴミンナサイ。


・まめまめビール  https://www.mamemamebeer-shodoshima.com/

  あかまめまめ



   六島麦のはじまり、だったと思う  

   最近笠岡にできたところみたいで、ちょっと注目しておこう 


・アルマジロ・ブリュワリー  http://armadillo-beer.net/

   ペールエールだったと思う。

  奉還町にあったねの。全然気がついていなかった。今度、行こっ。(禁煙だったらよいな)


・Dream or Real Door(三石耐火レンガビール) https://mtaika.jp/lemani.php

  オールドエールを飲んだような気がする


・RotoBrewery(上大岡ビール)https://www.facebook.com/RotoBrewery/

  ブラウンエール・・・かなりスモーキー


・ブルーマスター https://www.brewmaster2002.com/

かぼすあんどハニー・・・おいしかった




*あーん、きちんとメモしとけば良かった。

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リバスチグミンによる食道拡張/ビアフェスタ連チャン、屋台に思う

・最近どんどんいろんな薬がでてきて、その作用もさることながら、副作用のチェックが大変です。認知症で使用するリバスチグミン(商品名:イクセロンパッチ、リバスタッチパッチ)で食道拡張の副作用があるようです。↓のようなレポートがありました。


Esophagectasis Related to Rivastigmine


Internal Medicine 58巻(2019)10号




・イクセロンパッチの添付文書が↓




リバスタッチパッチの添付文書↓




副作用の所に食道拡張と明確にはかかれていませんが、消化器症状は当然かかれていますし、なんと食道破裂とうのがありました。認知症の患者さんで、元気がなくてご飯食べないとき、認知症の薬の副作用を忘れてはいけませんね。あらためて、肝に銘じておきます。


以下日記

・5/22(水)は、午前外来、午後回診→カンファレンス→夜間診療。19時50分頃帰宅。ちょっと論文書いて、お風呂、夕食。録画のマツコの知らない世界をみる。私の好きな紫陽花の話で良かったけど、また、紫陽花の値が上がったり品薄にならないかしら。

・5/23(木)は、午前水島で産業医学科外来。本日過重労働の面接の新患さんお一人。ちょっとずつそういう人が増えている。午後は倉敷市役所で公害健康被害認定審査会。その後病院へ戻って回診。19時30分から、「たまり場カフェ」といって地域作り?の会。また、カフェをする話に。

・5/24(金)午前外来。午後患者さんのご家族と面談、会議、回診。16時に早引きして岡山市へ。ある講習会を受けるつもりで大分前から早引きする届けだしていましたが、早引きでは間に合わないことが判明し断念。そのかわり、早々と「ハワ恋ビアフェスタ」に参加。最初一人で飲んでいて、それを哀れんだ後輩が一人合流。その後約束していた酸素の業者さん、その後MRさん3名、合計7名で酒盛り。岡山弁で、ヤッチモナイ話で盛り上がっておりました。21時電気が消されて終了。その後私は一人でヒソップというお店へ↓




ここで、最初にハーブティーをいただき、その後テキーラ+ハーブのカクテル。中に入っているハーブを食べたら、体がほかほかしてきました。で、22時ころには退散し岡山駅近くの安宿へ。一人寂しく眠りにつきました。

・本日5/25(土)は朝から夕方まで統計学の集中講義。推定、検定、回帰分析等。自分が分かっているところ、分かっていなかったところ、理解が進んだところといろいろ学ぶところあり、参加してよかったです。(私は大学院の単位はすべて取っており、単位を取るという意味では参加する必要は全くありませんでした)その後、ハワ恋ビアフェスタ二日目。今日は「孤独のグルメ」状態。結構のみましたが、試飲券があまったので、同じテーブルにすわっていたマダム三人組に使ってくださいとあまった券を差し上げて帰宅。18時40分頃自宅到着。現在風呂に入ってこのブログを書いております。後は、ダラダラして22時までには寝ます。なんせ明日は猛暑の中、午前中は地域の溝掃除/草刈りですので。

・今回のような青空の下の屋台のイベントは好きです。でも、いつも思うことがあります。(以前にも書いたと思いますが)出店している人って、本当に自分のお店を宣伝する気があるのかな?と思います。商品は売っているけど、自分のお店の紹介がない、あっても、看板で紹介するだけで、名刺やリーフレット、ビラをおいていないお店があります。(当然おいているお店もありますが、積極的にもっていってくださいとか、手渡しにされたお店は今回皆無。せめて、商品と一緒にわたしたら?と思ってしまいます)商売ってリピーターを増やすといのが商売繁盛の鉄則だと思うし、意識ある?消費者は、お気に入りのお店は潰れてほしくないから微力ながら応援しようと思っているはず。でも、なにも資料がなければ、これっきり。もっとお店広げる努力しないといけないのでは...と、一応元病院管理者の私はビジネスの観点からそうおもうのでした。ちなみに、病院は、本来はリピーターを意識的に増やしたらだめな業種ですよね。(基本的には、病気を治して、病院に来ないようにすることが目標。ただ、慢性疾患はそうとうは言えませんが、それでも、合併症を予防して、最低限の医療ですむような努力が必要)




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下大静脈フィルターの十二指腸穿孔/ザルラーメンはおいしいよ(COIはありません)

・大分前から思っているのですが、病歴聴取の時既往歴を聴きます。それを聴き取って、どれだけ意味があるのか?というか、そこから何を考えないといけないか(現在の症状との関係、将来おこりえること)ということを、あまり詳しく教科書はかいていないような...まあ、私が読んでいる教科書なんて限られておりますが。


標題にある静脈フィルターについては↓





で、下のようなレポートがありました。


IVC Filter Perforation Through the Duodenum
Internal Medicine 58巻(2019)10号
https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/58/10/58_2228-18/_article/-char/ja
・かなり長生きするようになったこの時代、何十年前におこなった手術が現在および将来に影響することがあると気をつけないといけませんね。
以下日記
・昨日5/20(月)は、午前は大学で疫学の中級テキストの勉強会。interactionとmodification・・・因果推論に関するところです。私、抽象的な思考がとっても苦手でなかなかついて行けません。でも、ちょっとずつでも克服して行きたいと思っております。で、↓のような論文も取り寄せて読もうと思っております。(残念ながらfreeではてにはいりません)
Epidemiology. 2009 Nov;20(6):863-71. doi: 10.1097/EDE.0b013e3181ba333c.

On the distinction between interaction and effect modification.

Erratum in

  • Epidemiology. 2011 Sep;22(5):752.
  • Epidemiology. 2010 Jan;21(1):162.

Abstract

This paper contrasts the concepts of interaction and effect modification using a series of examples. Interaction and effect modification are formally defined within the counterfactual framework. Interaction is defined in terms of the effects of 2 interventions whereas effect modification is defined in terms of the effect of one intervention varying across strata of a second variable. Effect modification can be present with no interaction; interaction can be present with no effect modification. There are settings in which it is possible to assess effect modification but not interaction, or to assess interaction but not effect modification. The analytic procedures for obtaining estimates of effect modification parameters and interaction parameters using marginal structural models are compared and contrasted. A characterization is given of the settings in which interaction and effect modification coincide.

・なんせ反事実モデルを理解したいといけないのですが、これがなかなか...死ぬまでに理解できるだろうか...

・午後からは病院で回診、夜間診療、当直。外来の看護師さんに「今夜は寝かしませんよ」なんか言われましたが、私は「どんな美人でも、寝かしてほしい」と応えました。事実、私は極端に寝不足に弱い人間で、徹夜した経験がありません。クレヨンしんちゃんのように、「彼女~~っ、夜明けのコーヒーいっしょにのまない」なんて女性を口説くことはできません。それはさておき、外来の看護師さんからは、お呼びがかかりませんでしたが、病とがちょっと大変。と、いっても一人の患者さんだけでしたが。ただ、幸い投薬がうまくいって、大事にならずにすみました。

・本日5/21(火)は当直室で6時過ぎ起床。シャワー浴びて、朝食摂って早朝回診後、外来。やっぱり当直「明け」ですので、小さいミスがいつもより多い。幸いついてくださった看護師さんがチェックしてくださり、助かりました。外来後ちょっと病棟よって、病院を出ました。大学に行こうか悩みましたが、ちょっと論文がとどこおっているし、当直明けでなかなか岡山市まで行ってかえってくるのもきついので、帰宅。途中8番ラーメンで、昼食。なんとすでに私の好きな季節限定の「ざるらーめん」がでていました。最初野菜ラーメン食べようと思っていったのですが、方針変更し「ザルラーメン」と餃子のセット。で、帰宅後お昼寝。その後論文作成です。現在まで大雑把な統計処理をエクセルでしていましたが、今日はStata使用。このすごさに感動です。もうちょっとStataを使いこなせるようになりたいですね。

・で、19時半頃夕食。録画の「月曜から夜ふかし」を見ながらアルコールも摂取。現在かなり酔っ払って、このブログをかいております。しかし、本当に何歳まで当直(正確には宿直ですが)しないといけないのでしょうか?もう、許してつかーさい、お代官様。


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人の縁もさることながら、情報の縁もおもしろい

・今日は酔っ払っているので、日記しかありません。


・本日5/19(日)は朝起きてから、ほとんど論文作成の作業。お昼過ぎに家を出て、岡山(市)へ。天神山文化プラザで、「中・四国行動展」「岡山県郷土文化財団会員作品展」をみて、おめあての「アンサンブル・プラナス マンドリンオンサート」を14時から16時過ぎまで聴いておりました。最初今一かなと思っておりましたが、最後の方になるとイイナという感じで、心地よい時間を過ごせました。かえり丸善によって、18時半過ぎに帰宅です。その後は入浴、夕食、飲酒して、このブログを書いております。

・今日↓の本を読み上げました。


新書830カラー版 音楽で楽しむ名画 (平凡社新書)

新書830カラー版 音楽で楽しむ名画 (平凡社新書)

  • 作者: 加藤 浩子
  • 出版社/メーカー: 平凡社
  • 発売日: 2016/11/15
  • メディア: 新書
・この本は、フェルメールの絵、その他にいろいろ楽器が出てくるものを目にするけど、それがどういう意味なのか知りたくて読んでみようと思いました。いろいろな画家と音楽or音楽家とのエピソードが簡潔に書かれていて読みやすいものでした。その中に『「宿命の女」がもたらしたもの』というギュスターブ・コローの話があり、これは、このまえパンソニック汐留美術館で、見たものじゃん、と懐かしく?おもいました。それはさておき、『芸術の国ロシアを担って』という項では、ロシアのモナリザともいわれている「忘れえぬ人(見知らぬ女)」という絵が紹介されていました。実は、今日はコンサートの後時間があったら岡山県立美術館に寄ってみようかなと思って、インターネットで展覧会情報をみていたら、なんとこの絵があったのでした。何という偶然、幸運。でも、今日は時間なくて行きませんでしたが、6月中旬まで『ロマンティック・ロシア』展やっているので、是非いくぞーっ!おーっ!長嶋ーっ↓
・以前からそうだったのですが、大学院は行ってから縁というのを感じ、面白く思い、大事にしたく、楽しんでいます。それは、人の縁はさることながら、情報の縁というもの楽しんでいます。上記のように自分が読んだ本と地元の美術館との「縁」なんかも楽しいですね。以前自分が興味が全くなかったのに、自分があることしだすと興味がとてもわいてくるとか・・・『夜光虫』という女医さんの漫画があります。(夜光虫には、民医連(知らない人は何のこっちゃっでしょうが)とおもえる病院がでてきますよ)それを描いた篠原とおるという漫画家は、『ワニ分署』『刑事あんこう』『0課の女』『ヤドカリ』(ここに挙げたのは、私が読んだもの)というのも描いています。その中で「おとなしい」作品に『陶子』という焼き物(陶磁器)をあつかった作品があります。最初読んだときは、陶磁器に興味が無かったので、何じゃこりゃーという感じでした。ところが職業柄(じん肺のような職業性肺疾患をあつかっているので)陶磁器も勉強していないといけないなとおもって、ちょっとずつ勉強してみると『陶子』がとっても面白く思えました。最初曲がり角でぶつかった男子をいやなやつと思っていたのに、その後恋に陥いるという少女漫画とおなじです・・・いや、ちがうかーっ!
・それにしても、自分が何がきっかけで美術館をまわるのうになったのかしら?思い出さなきゃ。つぎ目指す美術展は、8月末から大阪の国際美術館で開催される『ウィーン・モダン クリムト、シーレ 世紀末への道』ですな。

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脾膿瘍破裂による気腹/ほれてまうやろーっ!

・標題の脾膿瘍と気腹(腹腔気腫)とは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


脾膿瘍 ヒノウヨウ splenic abscess
脾臓の実質組織の一部に細菌感染が生じて膿が貯留したもの。起炎菌としてはブドウ球菌,連鎖球菌のほか,大腸菌などのグラム陰性菌が多い。原因および感染経路としては,①外傷性(脾損傷に伴う脾実質内ないし被膜下の血腫または仮性嚢胞に感染が生じたもの),②血行転移性(身体の他部位の感染巣から血中に入った菌が脾臓に達したもの),③連続性(胃,結腸,腎臓などの隣接臓器に生じた炎症が脾臓に直接波及したもの)の3種類がある。症状は軽微なものから,発熱,左上腹部痛,左胸水貯留など左横隔膜下膿瘍類似の症状を呈し重症化するものまでさまざまである。臨床症状に応じて,抗菌薬投与,経皮的膿瘍ドレナージ,脾摘出術などが行われる。


腹腔気腫 フククウキシュpneumoperitoneum [同義語]気腹
腹腔内に気体が存在する状態。人工的なもの(腹腔鏡や開腹術後)を除けば,消化管穿孔によるものがほとんどである。

・で、↓のようなレポートがありました。


A Rare Cause of Pneumoperitoneum


internal medicine 58巻(2019)10号




・腹痛の患者さんで、あまり脾臓の疾患を鑑別診断に挙げることはないのですが、これから気をつけます。


以下日記

・昨日5/17(金)は、午前中外来。午後カンファレンスと回診。回診が終わっていろいろ事務作業があったのですが、所用で16時過ぎに早引き。家に帰って、処理して、早く寝ました。

・本日5/18(土)は1日大学で基礎統計学の集中講義。すっと分かるところとウーンというところあり。また、教科書最初からきちんとやりやなさないと思っております。帰り山陽本線が庭瀬駅の近くで火事があり大幅にダイヤが乱れておりましたが、なんとか帰り着けました。で、入浴、夕食。ある事案がありあまりお酒を飲む気が無かったのですが、娘とLINEで会話したら、ちょっと肩の荷がおりて、現在自作のジントニック飲みながら、このブログを書いております。

・今日大学行ったときの話。(土)(日)は基礎研究等には学生証がないと入れません。学生証の時期の部分をカードリーダーに通したらドアが開いて入れます。今朝ドアを開けたとおもったら、突風がふいて手から学生証がおちて、なんと非常出口の下の方をくぐって建物の中へ。非常出口は通常の自動ドアの横にあって中からそとにでることができません。困ったなとおもっていたら、背の高いイケメンの若いDr.(と思う)がきて、なかからとれますよと行って、まず自動ドアをあけてくれて、非常口の方のドアもなかからあけて、学生証をとってくれました。やさしく、イケメン、颯爽として、去っていきました。ほれてまうやろーっ!・・・少女漫画であるチコクチコクといってトーストを口にくわえて走っていると曲がり角で男子とぶつかり、恋に落ちるというシチュエーションをおもいだしました。(ちょっと、違うけど)それにしても、彼、かっこよかったな。

ということで、もうちょっとお酒飲んで早めに寝ます。

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呼吸器系のロボット支援下手術/テリルジーに期待

・知人が、肺癌の手術をロボット支援下でおこなうということで↓の論文を読んでみました。


ロボット支援呼吸器外科手術の導入経験:安全な導入と完全胸腔鏡下手術との違い

  日本呼吸器外科学会雑誌 33巻(2019)2号


【抄録】

 

【目的】ロボット支援手術の初期経験から完全胸腔鏡下手術との違いを考察し,ロボット支援手術の問題点を報告すること.

【対象と方法】2018年1月~9月まで当科のロボット支援手術で発生した問題点を見直し,周知されている問題点と予期しなかった問題点に分けて検討した.

【結果】対象は6例.肺癌,縦隔腫瘍各3例に施行.従来の完全胸腔鏡下手術では経験しない問題が6つ発生し,このうち周知の問題が5つ,予期しなかった問題は1つであった.周知の問題4つを含む5つの問題が,現状のダヴィンチでは予防困難,もしくは経験以外に克服法を明示されていなかった.

【結語】ロボット支援手術は従来手術とは多くの違いとピットフォールが存在する.安全な導入にはダヴィンチの特性と適応を把握し,多職種チームによるシミュレーションを繰り返すこと,そして施設間の情報共有が必要と考えられた.

・最近つくづく思うのですが、外科の進歩って、すごいですね。患者さんに手術を勧めるときも、最近は、日進月歩なので、もうついていけないので、細かいことは外科の先生にきいてくださいと丸投げしております。それは、さておきロボット下支援手術が侵襲がすくないとおもったら、そうでもないのですね。ポートが、4,5カ所いるとはアリャ、マアでした。それについて書いた本文が↓

助手ポートが必要になることも留意点の一つと考えら れた.吸引操作,糸やコットンなど器材の出し入れは, アームと接続していない助手ポートから行う必要がある ため,ダヴィンチ手術におけるポート数は一般的に縦隔 腫瘍で4ヵ所,肺葉切除で5ヵ所必要となる7 13).した がって,ポート数の観点でダヴィンチ手術が低侵襲手術 の優位性を論じることは現時点では出来ない

・それに、器具の高いこと。医療費高騰して、保険が破綻するわな、というかんじ。その本文↓

高額なコストも問題の一つである.手術支援システム 本体が億単位であることに加え,維持費も年間2500万円 要する7, 8).鉗子も1種類が約50万円で,使用制限数は10 回と規定されている.1回の手術で複数の鉗子を使用す ればするほど,当然医療コストがかかる

鉗子ひとつが50万、ビックリ、ポンポコポン。アメリカだとどうなっているのでしょうね?

・この論文および雑誌で残念なこと。外科って、技術に目が行って基本的なことがみのがされるのかなという悪意の感想を最初持ちましたが、この前行った呼吸器学会でもそうだったので、医療界全体の問題と思いますが、本文に↓とかかれていました。何が問題かわかるでしょうか?分かった人は、コメントお願いします。私のお近くの人はビールをおごります。

当院の倫理委員会お よび高難度新規医療技術評価委員会で承認された文書を 用いてインフォームドコンセントを実施した.このうち, ロボット支援手術を希望した患者は,別日に再度イン フォームドコンセントを実施し意思の再確認を行った

以下日記

・5/13(月)にブログを書いて依頼ご無沙汰でした。慣例により過去を振り返ります。

・5/14(火)は、午前外来。午後から大学へ行って勉強したかったですが、患者さんの対応におわれて行くことできず。でも、逆に帰宅がはやかったです。

・5/15(水)は、午前外来、午後回診とカンファレンス、夜間診療。その後開業医さん達との勉強会。帰宅は22時前でした。

・本日5/16(木)は、午前外来。午後は回診。夕方、グラクソ・スミスクラインの学術の方に、最近承認されたテリルジーの説明をしてもらいました。(薬屋さんからの売り込みではなく、私がたのんだもの)現在この薬10名くらいの人には使ってみたいなと思っています。来週から正式に処方できるみたいですが、まだ当院で使えるようになるのは時間がかかりそうですね。私、この薬にかなり期待しております。(グラクソとのCOIは最近は全然ありません。)遠い昔、フルタイドとホクナリンテープの発売を待ち望んだことを思い出します。発売後県北の診療所で処方して、ある患者さんに何年かぶりで夜がぐっすり眠れしたと感謝されたことが記憶によみがえりましたが、果たして今度はそのような感謝の言葉がきけるかな?その後通所リハビリのC.C。この中で、通所リハビリの利用者さんではなく、そのご家族に問題があることがわかり、介入をお願いしました。その後紹介状書く等事務作業をして、かえりザ・ビッグによって買い物して19時前に帰宅。お風呂はいって夕食。思わず今日はプレバトを見てしまいました。(芸能人の楽器演奏とオーケストラとの共演、マジック)で、このブログを書いております。これから、歯磨きして本読みながら寝ます。

 

 


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