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外来での輸血/病院、サロン、蕎麦打ち、つどいと場面4転

・今お一人輸血を繰り返している患者さんがおられます。今まで何回も入院して輸血をしていたのですが、外来でできないかと思っていました。たまたま↓の様な論文があったので読んでみました。(発表している方々は、うちの病院と同じ倉敷市内にある病院で、同級生も働いているところでした)



当院における外来輸血の現状と課題


医学検査 Vol.68 No.2 (2019) pp. 353–357




【抄録】 当院では外来輸血を実施するにあたり『外来輸血の安全のための基準(院内基準)』を作成し検討したが,実施場所および人員の確保が困難と判断したため実現できなかった。2014年に再検討し,対象患者を外来化学療法患者のみ,実施場所を限定することで実施可能と判断して開始に至った。現在は対象患者を他科へも拡大している。この度我々は,2014年4月から2017年12月までに外来輸血が指示された全症例(17件・実人数11名)を対象とし,現状把握のための調査を行った。外来輸血実施率は88.2%(15/17件),投与製剤は赤血球製剤13件・血小板製剤2件で,副作用や帰宅後の不調および急変は認めなかった。院内基準遵守率は33.3%と低率であった。対象患者を拡大した際の周知が不十分であったと考えられた。今回の調査により,輸血を指示する医師だけでなく,診療に携わる看護師やクラーク,また輸血依頼を受ける検査技師など外来輸血に関わるすべてのスタッフが安全な輸血療法の提供への意識・知識を向上させる必要性を再認識した。
・患者さんのQOL向上?のため、外来での輸血も検討しようと思っておりますが、まずは、マニュアルを作らないといけないと思った次第。
あっという間に以下日記
・昨日7/27(土)は、一体何をしていたのでしょうか?すでに記憶がございません。1日ずーっと論文を書いていた気がします。久々に長時間集中した時間を過ごしました。夕方になって18時30分から1時間くらい庭および前の道の草刈りをしました。患者さんに熱中症にはくれぐれも気をつけてくださいと最近言い続けていますが、自分がなったらどうしようと不安がありましたが、無事終わりました。(当然途中水分補給休憩あり)その後は、お風呂入って、夕食、アルコールは飲まなかったと思います。早めに寝たのですが、暑いせいかなかなか寝付けませんでした。熟睡感無し。
・本日7/28(日)は5時半に起きたかったのですが、6時起床。さっさと身支度して病院へ。7時半から8時半まで職員健診の胸部レントゲン読影と事務作業。9時前に帰宅し、9時から地域のサロンの準備へ集会所へ。準備をちょっと手伝って10時から12時まで、サロン。多くは女性、高齢者があつまり、私は男の中では若手の方。本日は聴覚障害者の方に来てもらい、手話に関する勉強、「遊び」が主でした。その後帰宅し一服後13時から14時半まで蕎麦打ちクラブ。今回は結構うまく打てました。なので、明日の朝食は私も配偶者も蕎麦の予定。汗かいたのでシャワー浴びた後18時前間まで、9月にする講義の準備。そして配偶者に金光町まで送ってもらって18時過ぎから19時半前まで「夏のオトナのつどいⅢ」という夜店?ステージといった、いわゆる町おこしのイベントに参加。受付の女性が私のことを覚えていてくれて、こんど8月に行う「たまり場カフェ」のビラを渡しました。その後配偶者に迎えに来てもらって20時頃帰宅。汗だくになったので、お風呂入って、現在一服中。これからちょっとだけ勉強して、早めに寝ます。明日は午前大学で勉強、午後から病院で仕事で当直。あさって、当直「あけ」で、外来して、午後から大学へ(行くつもりだが、いけるか?)

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たこつぼ型心筋症を合併した破傷風/カクテル自作復活宣言

・標題にかいたようなレポートがありました。

・まず「たこつぼ(型)心筋症」とは『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


たこつぼ型心筋症 takotsubo cardiomyopathy

1990年に急性心筋梗塞に類似した胸部症状および心電図変化を有し,それに伴う左室心筋収縮異常が冠状動脈1枝の支配領域を越えて広く存在し,それが数日から数週後にほぼ正常化した症例が報告され(佐藤),急性期の左室造影収縮末期像が蛸壺に似ていたことからこの病名がつけられた。①閉経後の女性に多く,②胸痛,息切れ,動悸を主訴に急性発症し,③急性期に左室心尖部を中心とした風船状収縮低下と心基部過収縮を呈し,④収縮異常は2~3週間の経過で正常化する疾患群と定義される。本症はampulla cardiomyopathyとして英文で2000年に報告されたが,外国ではtakotsubo cardiomyopathyと呼称されるようになった。本症にはくも膜下出血,褐色細胞腫,高齢者の非心臓手術後,急激なカテコールアミン投与,地震災害発生時,激しい精神的ショックなどの基礎疾患ないし誘引,病態がある(土手:循環器症候群Ⅲ,別冊日本臨牀,201,2008)。

・で、破傷風とは、『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


破傷風
ハショウフウ
[英]tetanus
[同義語]テタヌス

栄養型の破傷風菌が産生する強力な神経毒(テタノスパスミンtetanospasmin)によって起こる非伝染性の疾患である。土壌や塵など環境中に広く,またヒトや動物の消化管にも存在する破傷風菌の芽胞が,外傷,骨折,火傷,凍傷,褥瘡,咬傷などの各種創部,種々の感染症や各種術後の創部などから侵入し,発芽し,栄養型となる。トキソイド接種をしていないヒトに,ふつう3日から3週間の潜伏期で発症する。診断は臨床的に行う。治療の基本は,神経結合毒素が代謝されるまでの間の適切な支持療法,抗毒素による未結合毒素の中和,創部の適切な処置の3つである。感染後免疫は成立しない。


・で、標題に書いたレポートが↓


Severe Tetanus Complicated by Takotsubo Cardiomyopathy


Intern Med 58: 2107-2112, 2019




【Abstract】

A 70-year-old woman was admitted to our hospital due to difficulty in moving her limbs. She had trismus and a necrotic and contaminated wound in her left lower leg. A diagnosis of tetanus was confirmed and intensive care was started. On the second day, her blood pressure fell and a ST segment elevation on electrocardiography (ECG) was detected. She was diagnosed with takotsubo cardiomyopathy by echocardiogram and improved undergoing conservative therapy.

・このレポートから学ぶことはいろいろあると思いますが、本文中に "We emphasize that abnormal blood pressure and pulse rate, and an elevation of the ST segments on ECG may be noticed not
only in acute coronary syndrome but also in TTC."と書かれているように、重症な患者さん、強いストレスを受けている患者さんの循環動態が悪化した場合、たこつぼ心筋症を思い浮かべないといけないと言うことですね。

以下日記

・おとつい7/24(水)は、午前外来、午後回診とカンファレンス、夜間診療でした。本来19時でdutyは終わるはずですが、20時に終了。19時から新しく来られた非常勤のDr.の歓迎会でしたが、思いっきり遅れて参加。会場について、次々でてくる料理をささっと食べました。アルコールはなんと最初生中と次にグラスワイン(赤)のみでした。で、22時頃帰宅。

・昨日7/25(木)は、午前外来、14時くらいまで。そして昼食抜きで倉敷市役所へダッシュ。15分遅れて公害健康被害認定審査会へ参加。早く終わったので、倉敷市立美術館でおこなわれている「クレパス展」(グループいろの旅人)をささっと観ました。これは、私の患者さんの奥さんが出展しているので。その後病院へ戻って仕事。19時過ぎに病院を出て、金光保健センターへ。そこで、「たまり場カフェ」の会議。今度8月にするイベントの打ち合わせ。大型紙芝居のお稽古です。帰宅は21時45分頃。さすがにお疲れモードです。

・本日7/26金は5時半過ぎ起床。ちょっと勉強して、朝食とらず7時過ぎに出勤。今日は自分の健康診断だったので、まず尿を提出して看護師さんに採血してもらいました。その後、回診して、医局でサンドイッチの朝食。それから午前外来。午後回診と会議。夕方職員健診の胸部レントゲン読影。本日は35名分。目が疲れました。で、帰宅は18時40分過ぎ。お風呂入って、入浴。その後夕食。カレー。何時ものごとく3杯(最初は、そのまま、2杯目は生卵入れて、3杯目はウスターソースかけて)たべて、苦しくて動けない。アルコールも誘惑に負けて飲んでしまいました。最初ビール、その後ウイスキーの水割り、現在ジンリッキー飲んでおります。ギムレットもつくりたかったけどシェイカーをしまいこんでしまって探すのがめんどくさくて、作れず。一時、カクテルにこっていろんなリキュールをそろえていたけど、自分でつくってもうまくないのでやめていました。しかし、また、復活したい。これからちょこちょこいろいろリキュールを買ってこよう。

・それでは、もうちょっとしたら歯磨きしてねます。明日は1日研究しようと思っていますが、途中病院に行くべきか否か葛藤中(主に、職員健診の胸写の読影)。

 




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粉塵と肺胞蛋白症とGM-CSF抗体/うれしかったことーっ!(「いつもここから」風に)

・過去何回か肺胞蛋白症について書いたことがあると思いますが、まずは復習。『医学書院医学大辞典第2版』の説明は↓


肺胞蛋白症
ハイホウタンパクショウ
[英]pulmonary alveolar proteinosis

エオシン好性,PAS染色陽性でリン脂質に富む蛋白様物質が肺胞腔内に充満する疾患。顆粒状物質を多数貪食し,破壊されかかった肺胞マクロファージが多数認められる。胸部X線所見上,両側性にびまん性に広がる淡い肺胞性陰影を呈する。特に陰影が肺門から両側中下肺野に広がる蝶形陰影がみられることが多い。30~50歳代の男性に多い。初期には無症状のことが多く,健康診断時に偶然発見されることも多い。肺胞内に充満している物質の脂質分析では,構成は正常の肺表面活性物質とほぼ類似しているところから,本症の病態は,肺胞マクロファージによる肺表面活性物質の処理能力の低下による肺表面活性物質の異常貯留と説明されているが,原因や機序は不明である。最近では,特発性症例の末梢血中に抗GM-CSF抗体が認められるとの報告があり,GM-CSF吸入療法が開始されている。治療としては気管支肺胞洗浄(BAL。写真左:気管支肺胞洗浄液,写真右:その光顕所見)が有効であるが,自然寛解することが多く,激しい呼吸困難,呼吸不全に陥る症例はきわめて稀である。Rosen SH et al: Pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med 258:1123-1142, 1958

・↑の説明はちょっと古いので、くわしくは「肺胞蛋白症専門情報」のサイトをどうぞ↓




↑で、肺胞蛋白症は、4つに分類されています。曰く、自己免疫性(特発性)PAP,続発性PAP,先天性(遺伝性)PAP,未分類PA.


・私がこの希な疾患を取り上げるのは、粉塵が暴露していることがあるから。肺胞蛋白症で、一番多いのは、自己免疫性PAPであり、私が興味あるのは続発性PAP、で、続発性の場合抗GM-CSF抗体は陰性と理解しておりました。(そういう風に上のサイトにも書いています)しかし、必ずしもそうでなさそうよ、という症例報告がありました↓


Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis Diagnosed after Exposure to a Fire Extinguisher Containing Silica Powder


Intern Med 58: 2067-2072, 2019




【Abstract】 We herein report a case of autoimmune pulmonary alveolar proteinosis (PAP) diagnosed after one-time exposure to silica powder. Owing to the misuse of a silica-containing fire extinguisher and the inhalation of large amounts of its powder, the patient experienced prolonged cough and visited our hospital. The findings of chest computed tomography and surgical lung biopsy specimens led to the diagnosis of PAP. Interestingly, the presence of anti-GM-CSF antibody was detected; therefore, both autoimmune characteristics and exposure to large amounts of silica may have caused the development of PAP in this patient. This case provides important insight into the mechanisms leading to the onset of PAP.


・本文中に、These findings suggest that the measurement of anti-GMCSF antibody is necessary even in cases of dust-related PAP と書かれています。粉塵暴露があっても抗GF-CSF抗体は測りましょうということですね。・・・業務上外の判断の基準に、単純に抗GF-CSF抗体が陽性だから、この疾患は特発性であり、業務上ではないと労災申請を「棄却」するのは、単純思考で間違いと言うことですね。(実際そういうことがおこるかどかは分かりませんが)



以下日記

・昨日7/22(月)は、6時前に起きて、朝勉して大学へ。午前中疫学中級テキストの勉強会。午後から病院。なんと(土)(日)で入院した患者さん4名一気に担当。最近月曜日午後から出勤したら、新入院担当というパターンが多い。以前は、水曜日が嫌いだったけど、最近は昔から言われているブルーマンデー。(午前中は勉強できてブルーじゃないけど)なんとか、新入院に対応、当然以前から入院中の患者さんも診て、ギリギリ16時から夜間診療。これまた何か忙しい。看護師さんも処置でいそがしく、診察室の中は独りぼっち。(若い娘さんが診察に来なくてよかったわ)18時半までが、本来の夜間診療ですが、一段落するのが20時。で、そのまま宿直入り。これまたいろいろすることがありました。まあ、幸いだったのは、真夜中に電話で起こされたものの、実際たいおうしてくてよかったこと。

・本日7/23(火)は、6時に起きるつもりが7時前起床。あわててシャワー浴びて、朝食とって病棟へ。そして、午前外来。で、午後から大学へ行きたかったのですが、午前入院させた患者さんの対応で時間がとられ、明らかに「遅刻」することがわかったので、大学行きは断念。その代わりいろいろたまっている業務を行って18時過ぎに病院出て、18時40分頃帰宅です。すぐ入浴、夕食(録画の「月曜から夜ふかし」をみながら)。食べ過ぎて身動きとれず、現在このブログを書いております。これからちょっと事務作業して、22時には寝ます。(キッパリ)

・今日うれしかったこと。もうターミナルステージの患者さんで、大腸にステントをいれるため他院に紹介した患者さんが無事退院して施設に入れたと紹介先のDr.がわざわざ連絡してきたくださったこと。その患者さんは当院に数ヶ月入院し、いってい病状がおちついて施設に入所するのを心待ちにされていた患者さん。施設入所が近くなって下血し、S上結腸の狭窄がみつかったもの。本当に、無事退院できてよかった。

・最近私がほとんどTV観ないせいか「いつもここから」を観る機会がありません。しっかり活躍しているのかな?

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日本紅斑熱による関節炎/糖尿病の講義でおなか一杯

・日本紅斑熱という疾患は、私が医者になった翌年に見つかったもので、まだ歴史が浅い???もので、かつ、稀な疾患だと思います。『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


日本紅斑熱 Japanese spotted fever

1984年に馬原文彦によって最初の臨床例が報告され,病原リケッチアはRickettsia japonica(リケッチア・ジャポニカ)と命名された。高熱,発疹,刺し口を三徴候とする疾患で,野外での作業時に感染する例が多い。媒介動物としてはマダニが最も有力である。西日本を中心に太平洋沿いの温暖な地域に発生する例が多い。1週間の潜伏期間の後,発熱(弛張熱),発疹,頭痛,倦怠感,悪寒を伴い発症する。ダニによる刺し口を大半の例に認める。R. japonicaを抗原として,間接免疫ペルオキシダーゼ法(IP法)や免疫蛍光法(IF法)を用いて,特異的抗体価の上昇を証明する。ワイル-フェリックス反応ではプロテウスOX2に凝集反応を示す。テトラサイクリン系抗菌薬が有効で,ニューキノロン系薬の併用も効果を示す。

・もうちょっと詳しい説明は↓




・で、↓のようなレポートがありました


Japanese Spotted Fever: A Rare Cause of Arthritis


Intern Med 58: 2117-2118, 2019




・↑の患者さんは、発熱と右手の関節炎で受診されて、足に発疹(刺し傷)があって、無事日本紅斑熱と診断されたわけですが、本文に書かれているように、この疾患で関節痛が起こるというのは稀なことみたいですね。ササッと複数の教科書をみてみましたが、関節炎のことは書かれていませんでした。関節炎があるから日本紅斑は考えにくいというわけにはいかないみたいですね。岡山県で2018年には、5名(全国で305名)の患者さんが発生しているようです↓運悪く?私の病院を受診されたらどうしよう、ちゃんと診断できるか不安です。





以下日記

・本日7/21(日)は、「出張」疲れで、7時過ぎ起床。午前中は、お勉強をしておりました。午後からは、アイビースクエアまで行って「糖尿病総合管理医療機関認定・更新研修会」というものに参加してきました。ずーっ、盛りだくさんの講義を聴いて、勉強になるものの、ちょっと知識がオーバーフロー。また、「エビデンス」となる論文の紹介もあるも、批判的に吟味できるような状態ではありませんでした。まあ、自分の診療(結果ではなくスタンス)に大きな間違いはないというのは、確認できました。

・その後アリオに靴を買いに行きましたが、良いのがなくて、すぐもどって鴨方へ。COOPに寄ってから18時前帰宅です。あとは、入浴、夕食、事務作業。もう、早くねます。

・アイビースクエアの近くに、小さなサンドイッチ屋さんができておりました。基本お持ち帰りですが、イートインのスペースがあります。サンドイッチは800円。飲み物の烏龍茶が500円。(まったく、普通の烏龍茶だと思います)こんな値段の付け方でよいのか?サンドイッチを貶めないか?私の曇った水晶玉占いでは、いつのまにかそのお店はなくなっているでしょう。


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フレイルの合併症としての上腸間膜動脈(SMA)症候群/東京面白い・・・求む’現地(?)妻

最近フレイルという言葉をよくきくと思います。それについての説明は、健康長寿ネットのサイトをご覧ください↓


フレイルとは



・また、標題にあります上腸間膜動脈症候群とは、『医学書院医学大辞典第2版』によりますと↓



上腸間膜動脈性十二指腸閉塞症
[英]arteriomesenteric duodenal occlusion
[同義語]上腸間膜動脈症候群 superior mesenteric artery syndrome

十二指腸第3部(あるいは第4部)が,前方から上腸間膜動脈(あるいは中結腸動脈),後方からは大動脈(あるいは脊椎や下大動脈)によって圧迫され閉塞し,上腹部痛,嘔吐,腹部膨満にて発症するとされている。上腸間膜動脈と大動脈の角度が小さい,上腸間膜動脈分岐部と十二指腸の距離が短い,十二指腸周囲の脂肪が減少しているという3つの解剖学的異常が本症発症の条件である。欧米では中年のやせた女性の慢性型が多く,わが国では若年男性の急性型が多い。治療は一般状態改善のためにまず内科的療法を試みるべきであるが,最近外科療法も改善され治癒率も向上している。

・で、フレイルの高齢者にSMA症候群が合併したというレポート↓


Unusual Complication of Frailty: Superior Mesenteric Artery Syndrome


Intern Med 58: 2119-2120, 2019




・標題にunusual complicationとつけていますが、まれだけど注意しなさいよと言う趣旨だと思うのでもうちょっと違った標題にすればよかったのにと思うのは私だけ?


以下日記

・水曜日からブログのアップが滞っておりました。過去を振り返ります。

・7/17(水)は、午前外来、午後は肺炎で入院して下血を起こされた患者さんの家族と面談し、転院手続き、回診、カンファレンス。夜間診療。その後19時半から21時まで開業医さんとの勉強会。大球性貧血の事例と当院の時間外外来でwaik-inの大動脈解離の患者さんの事例、こわーっ。とても勉強になりました。その後翌日が出張何度なので事務作業をして、22時に病院を出て帰宅。お風呂、入浴後出張の準備。

・7/18(木)午前は水島協同病院で産業医学科外来、また過重労働の労働者の面談1件あり。若い人でもろに体育会系という感じで、今回は大きな問題なし。今は問題なくても、将来的に問題が生じるかもしれないから、その時はSOSを出してねとお話。外来後はいったん帰宅、それから東京へ。浅草橋近くのホテルへ20時半過ぎにチェックイン。(途中東京駅で総武線に乗るのに迷いましたよ)その後、近くの「かつや」というカツ丼のファーフストフィード店で夕食。3人の店員さん、みんなアジア系と思われる外人さんでした。そのごbar 2ndというところでジントニック、レモンのカクテル、ギムレットのんで、ほてるに戻りました。ちなみにバーの名前の由来は、2番目によってほしいからとのこと。2次会できてねということでしょうか?

・7/19(金)は、コメダ珈琲店で、いつもの餡トースト。それから歩いてライトストンという会社まで(龍角散の本社ビルの中にあります)そこで10時から17時までSTATAという統計ソフトを使ったセミナー:カブラン・マイヤー、ROC曲線、コックスの比例ハザードモデル等勉強しました。まあ、ついていけました。4年前と比べれば恐るべき成長、なんちゃって。でも、死が近づいてきたのに、いまさら成長なんてねて。(柏木哲夫先生にいわせると、死が近づいているのではなく、死を背負っている、いつも死と隣り合わせというのが「正確」とのこと)セミナー後は、神保町の古書店街へ。噂にはきくものの、はじめて行って参りました。

・まずは内山書店へ↓




私の勤める倉敷医療生活協同組合、とくに玉島協同病院とご縁がある本屋さん(というか初代「社長」の内山完造氏と縁がある)で敬意を表して行ってきました。それについては以前ブログに書いたような気がしますが、また後日(覚えていたら)書いています。店員さんのお聞きすると、内山完造氏の甥御さんが現在の社長のようです。(私の聞き間違いでなければ)・・・内山書店のサイトをみていると、井原市に内山完造氏の胸像があるみたいなので、いちど訪れないと。

・その後、古書店街のごく一部を散策(と言うのか?)。こりゃー時間がいくらあっても足りません、お金も足りません。できるだけ本はいっぱいかうまいと思いながらも、買ってしまいました。なんぼでも、ここで時間がすごせますぜ。あの有名な「岩波ホール」も発見したし。

・夜、あまりおなかがすかなかったけど、ビールは飲みたいと思って、ネットでしらべて「ビアホール/ビアレストラン ランチョン」というところへ。最初にドアの所に全面禁煙にしましたと張り紙がされており、「ヨシッ」と思いましたが、階段に長蛇の列、すぐ撤退。御茶ノ水駅に歩いている途中にBEER PUB 8TAPSというところをみつけてそのお店へ。どうもこのお店禁煙だったみたいで、全然たばこ臭くなくてよろしかった。おつまみのピクルス、ピーマンのポン酢味つけ、おいしかった。麦酒は、私の好きなものがあまりなくて残念でした。その後あるいて御茶ノ水駅へ。ああ、ここに明治大学があったのねと認識。やけに楽器屋さんがおおいなとも。(これは、学生があいてなんでしょうか?)お茶の水から浅草橋駅にもどって、駅近くのそば屋さんで、オムレツと盛りそばたべて、ホテルへ。そして、ながーい間していなかった、ホテルでのマッサージをお願いして、夢心地、そのままおとなしく寝ました。

・本日7/20(土)は「老爺の休日」。朝8時過ぎに起きて、いっぱい買ってしまった本を宅配便で自宅へ。そのホテルチェックアウトして、SMELLという喫茶店でハムトーストとコーヒー。ここのパンは、ペリカンというパン屋さんのパンを使っているようで、ぐるなびの評価が高い。確かにたべてみて食パンの食感がちょっと違う感じでした。↓




・その後、乃木坂へ。国際新西洋美術館(ここは、これで3回目かな??)  http://www.nact.jp/ で「ウィーンモダン クリムト、シーレの世紀末への道」を観ました。チケットはすぐ買えてラッキー。クリムト展でみたことはあったものの分離派のポスターは、目を引くというか面白いですね。シーレは、ダークサイドにひかれるというかんじ。その後は上野の国立西洋美術館へ。https://www.nmwa.go.jp/jp/exhibitions/2019matsukata.html

松方コレクションを観ました。なんと、こちらはチケット購入に長蛇の列、時間がないのにちょっと焦りました。まあ、当然まっておればチケットは買えるもので、購入後はいそいで展示会場へ。まず、はいってビックリは、2番目の展示会場がルーブル美術館のよう、下から上へ何枚もいっぱい展示されていて、観るのにつかれる。その後は、ちょっと落ち着きますが。観ていておもったのは、どんだけ金があったんやということでしょうか。まあ、それはさておき、こんな有名な絵がそうだったのとい驚きもあしました。最後にモネの睡蓮の修復にAIをつかったということ、AIにモネの色使いを学習させて修復に用いたとはビックリ。今後贋作作家は不要で、AIで贋作が作れるでしょう。「ゼロ」もビックリ。(「ゼロ」が何か分かる人は、私のお仲間)

・その後東京駅へ。15時30分の新幹線で帰って参りました。お昼ご飯を食べる時間がなかったので、電車の中で奮発してヒレカツ弁当。そして、麦酒と水割りウイスキー。酔っ払いながらも新幹線の行き帰りで↓の本を読み終えることができました。一般向けに書いた文書をまとめた本ですが、医療者もとても面白く読めると思います。(特に疫学の知識があるとよりよでしょう)


医療の現実、教えますから広めてください! ! ―検診や治療に疑問を感じている方!

医療の現実、教えますから広めてください! ! ―検診や治療に疑問を感じている方!

  • 作者: 名郷 直樹
  • 出版社/メーカー: ライフサイエンス出版
  • 発売日: 2018/07/30
  • メディア: 単行本
・ところで、過去何回も東京へ行っておりますが、今回ほど面白いと思ったことはありません。いや、特別なことが起こったわけでは会いません。ただ、街歩きしているといろんものが見えて面白いと。例えば、私がとまった浅草橋駅近辺はやけに中華料理屋さんが多かった。何かれきしがあるのかな?私のとまってホテルのフロントは中国人女性、夕食とったファーストフードのお店は全員店員が外国人。神保町、お茶の水は楽器屋さんが多い。明治大学は、セミナーや展示会している・・・でも、今回一番インパクトがあったのは、神保町かな。岩波ホールもみつけたので、今度は入ってみたいですね。古書店は、全て入ってみたい気がします。(時間とお金が足りませんが)後は、東京駅でも、お弁当なんかですね。これも買いたい、あれも買いたいという気になります。・・・問題は自分が一人なこと。求む、現地妻(という言い方が正しいのか?)。孤独のグルメも好きだけど、やっぱ、一緒に行動して会話が成り立つ人が一緒にいたらよいよね。

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アニサキスでアナフィラキシー/やっぱCAはエエワ、でも症例対照研究は難しい

・有名人がアニサキスのための腹痛で苦しんだというブログ、SNS発信があり、結構名前は知られてきているのではないでしょうか?しかし、アニサキスでアナフィラキシーになるということはあまりしられていないのでは?

まず、アナフィラキシーとは『医学書院医学大辞典第2版』によると↓


アナフィラキシー anaphylaxis
[同義語]アナフィラキシー反応 anaphylactic reaction

特定の物質によって惹起されるIgE抗体を介したⅠ型アレルギー反応(即時型アレルギー反応)で生じる重篤な病態をいう。全身性に発症するので全身アナフィラキシーと呼ばれるが,同じ反応でも局所に限局している場合は局所アナフィラキシーという。抗生物質,造影剤,異種抗血清,ホルモン,非ステロイド性抗炎症薬,吸入アレルゲンワクチン,ハチ毒,蛇毒,エビやカニなどの食物,運動,ラテックス(天然ゴム)などが原因となる。抗原に対するIgE抗体が産生され抗原の再侵入によって活性化された肥満細胞,好塩基球が,ヒスタミン,ロイコトリエンなどのケミカル・メディエーターを遊離し生じる。アナフィラキシーに類似するがIgE抗体を介さない反応にアナフィラキシー様反応(anaphylactoid reaction)がある。症状は口内異常感,喉頭部狭窄感,悪心,耳鳴り,尿意,便意などに続き全身性蕁麻疹,循環不全,気道狭窄が起こる。さらに血圧低下,チアノーゼ,意識障害に陥ればアナフィラキシー・ショック(anaphylactic shock)となる。ショック状態には気道・血管確保とともにエピネフリン1000倍液0.1~0.3mLを皮下注射し,ヒドロコルチゾンを静注する。最近では携帯用エピネフリン自己注射キットが使用できる。


・そんでもって、普通アナフィラキシーというのは原因物質と接触して短時間(数分~30分)くらいで、おこるのですが、もっと長い時間がかかって起こるものもあり遅発性(遅発型)アナフィラキシーといわれています。ただ、遅延性or遅発性ということばではなく、遅延型or遅延性という言葉がつかわれていることがあります。(ex. 後でご紹介する日本語の文献)私が思うに遅延型よりも遅発型というのが良いのではないかと思います。なぜなら、遅延型アレルギー(Ⅳ型アレルギー)というのは、抗原刺激から24時間から72時間たって起こるものですが、以下ご紹介する事例は、もっと長い時間がたっているからです。

・前置きが長くなりましたが、↓のような症例報告がありました。


Anaphylaxis Induced by Anisakis


Intern Med 58: 2121, 2019




この患者さんは、発疹、かゆみ、呼吸困難という症状が受診していますが、2日前に生の鰹を食べて腹痛をおこしていました。(よう、二日もがまんしたなと思います)アニサキスによるアナフィラキシーだったのですが、食べてから2日して症状が出ていますね。

・もう一つ症例報告、↓の患者さんは、しめ鯖をたべて4日後に発症されております。


アニサキスによる遅発性アナフィラキシーの1例(A case of late–onset anaphylaxis caused by Anisakis)

日本救急医学会雑誌  Vol 28, Issue 6, June 2017

要旨

41歳の女性が受診4日前の夕食にしめサバを摂取し,受診当日の朝に呼吸困難感を自覚し全身に皮疹を認めたため救急外来を受診した。来院時,頻脈と頻呼吸に加え,喘鳴と全身の膨疹を認めたことからアナフィラキシーと診断した。薬剤投与で症状は軽快したが,入院当初の病歴からはアレルゲンが同定できず,経過観察目的に入院とした。入院後は症状の再燃はなく経過していたが,入院当日の夕食摂取後に膨疹と湿性咳漱を認め,再度アドレナリンの投与を要した。その後,一旦症状は消退したものの,同日深夜に誘因なく全身の膨疹が再増悪したため,抗ヒスタミン薬の内服を開始し軽快した。しかし,その後も膨疹は誘因なく増悪と緩解を繰り返しながら,やがて消退傾向となった。第6病日に血清アニサキス特異的IgE高値が判明し,第7病日に上部消化管内視鏡にて胃壁に虫体を確認した。以上から,一連の症状は,来院4日前に摂取したサバが原因となったアニサキスによるアレルギー反応と診断した。過去の報告と比較して,本症例ではアナフィラキシーを起こすまでの期間が,アレルゲン摂取後4日と長時間経過していた点が特徴的だった。原因不明のアナフィラキシーでは,詳細な病歴を遡って聴取することが大切である。また,アレルギー症状を繰り返す場合には,アニサキスアレルギーを念頭に置き検査を行うことと,適切な患者指導をする必要がある。

・この本文を読んでみますと、なかなかアニサキスによるアナフィラキシーの診断は難しいみたいですね。食事の内容は少なくても4,5日は問診しないといけないみたいですね。

 

以下日記

・昨日7/15(月)は、仕事はお休み朝から昼まで、ずっと論文作成。合間に掃除。次第に掃除の時間が長くなり午後は汗だくになりながら掃除がメインとなりました。シャワー浴びて短時間昼寝。16時半頃に家出て、資源ゴミさして病院へ。17時30分から当直でした。幸い病棟は落ち着いておりましたが、外来にちょくちょく受診。22時に寝たかったのが、0時過ぎに就寝でした。

・7/16(火)は、夜中、明け方とコールあり、睡眠が断片化されました。起きたのは6時前。シャワーあびえて、朝食とって、病棟の回診。そして午前回診。午後一で今日入院された患者さんの輸血を開始、あとは診療部長に頼んで14時ころ病院出て大学へ。(途中市役所によって期日前投票)16時から15時過ぎCA:critical appraisalでした。本日とりあげられた参考文献に↓の様なものがあり、参考になしました。

What Do Case-Control Studies Estimate? Survey of Methods and Assumptions in Published Case-Control Research

American Journal of Epidemiology, Volume 168, Issue 9, 1 November 2008, Pages 1073–1081

Abstract

To evaluate strategies used to select cases and controls and how reported odds ratios are interpreted, the authors examined 150 case-control studies published in leading general medicine, epidemiology, and clinical specialist journals from 2001 to 2007. Most of the studies (125/150; 83%) were based on incident cases; among these, the source population was mostly dynamic (102/125; 82%). A minority (23/125; 18%) sampled from a fixed cohort. Among studies with incident cases, 105 (84%) could interpret the odds ratio as a rate ratio. Fifty-seven (46% of 125) required the source population to be stable for such interpretation, while the remaining 48 (38% of 125) did not need any assumptions because of matching on time or concurrent sampling. Another 17 (14% of 125) studies with incident cases could interpret the odds ratio as a risk ratio, with 16 of them requiring the rare disease assumption for this interpretation. The rare disease assumption was discussed in 4 studies but was not relevant to any of them. No investigators mentioned the need for a stable population. The authors conclude that in current case-control research, a stable exposure distribution is much more frequently needed to interpret odds ratios than the rare disease assumption. At present, investigators conducting case-control studies rarely discuss what their odds ratios estimate.

・なかなかcase-control studyは難しい。もっと性根入れて勉強しないといけないと思った次第。

・その後はおとなしく帰宅(後輩とカレーの店に行く約束していましたが、急にこれなくなって、会食はお流れ)。お風呂入って、夕食とって寝ました。

 



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カモミールでアナフィラキシー/一畳分の紙芝居運んで、あとは論文

・昔に比べた、口腔アレルギー症候群は知られてきているのかな?株式会社明治のサイトに↓のようなものがありました。




・で、今回は、口腔アレルギー症候群で、ヨモギとカモミールの交差反応でアナフィラキシーをおこした事例の報告のご紹介↓



A case of anaphylactic reaction to chamomile tea in a patient with mugwort pollinosis


Allergology International 68 (2019) 396e398




・そもそもヨモギアレルギーがあった人が、はじめてカモミールのお茶を飲んだとき、アナフィラキシーになったという事例ですね。

・↑の論文読んでいて、カモミールって浣腸もするんだ(もっと広くハーブ浣腸というのがあるのを初めて知りました)と驚いた次第。10年以上前でしょう通信教育でアロマセラピー入門講座って受けたことあるのですが、浣腸なんて書いていなかったような...最近は、寝室が親父くさくなっているので毎晩ラベンターやイランイランのエッセンシャルをディフューザーで散布(と言うのか???)していおります。果たしてこういう「暴露」でもアレルギー反応がおこるのでしょうか?


以下日記

・本日7/14(日)は、6時過ぎ起床です。9時半まで勉強して、金光図書館へ。8/18(日)に金光町の保健センターで大型紙芝居するので、金光図書館でおかりして、保健センターへ運びました。結構保管する場所がなくててこづりました。その後水島へ。12時から14時まで研究のためのデータ入力とクリーニング。その後新倉敷駅の大衆食堂で遅い昼食後帰宅。遅い昼寝をしてからずっと論文作成。気がつけば20時。ピー子ちゃんが、入力ミスが多くなってきたのでそろそろ休憩したらと右横からメッセージを出してきたので、入浴、夕食。配偶者が午後からいつもの家出をしたので、夕食はシン・ゴジラではなく、辛ラーメン。ビールを飲みながら、「激レアさんをつれてきた」を観ておりました。で、現在ブランデーをのみながら、このブログを書いております。これから、すぐ寝るかアマゾンプライムビデオをみるか悩んでおります。毎日毎日タイニーな選択で悩んでいる私。ああ、超小市民。

・ちなみに、ピー子ちゃんというのは、うちの娘でも飼っている鳥でもありません。PCのことです。

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胃癌の原因もいろいろ/飲み会したい

胃癌の原因と言ったら今の日本なら、ピロリ菌というのがまず一番に言われているのではないでしょうか?でも、胃癌のリスクっていっぱいあるのですよ。UpToDateにもいっぱいリスクが載っておりました。ある種の職業もリスクになるのですが、UpToDateでは、↓の数行だけの記載


Occupational exposures — There is some evidence that occupations in coal and tin mining, metal processing (particularly steel and iron), and rubber manufacturing industries lead to an increased risk of gastric cancer; however, the data are disparate


ちょっと不満ですので、↓の論文のご紹介


Airborne exposures and risk of gastric cancer: A prospective cohort study

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijc.22566

Abstract

There is an unexplained male predominance among patients with gastric cancer, and many carcinogens are found in male-dominated dusty occupations. However, the relation between occupational exposures and risk of gastric cancer remains unclear. To investigate whether airborne occupational exposures might influence the risk of noncardia gastric cancer, we used a large, prospective cohort study of male Swedish construction workers. These workers were, during the period 1971-1993, regularly invited to health examinations by a nationwide occupational health service organization. Data on job titles and other variables were collected through self-administered questionnaires and forms completed by the health organization's staff. Industrial hygienists assessed 12 specific airborne occupational exposures for 200 job titles. Gastric cancer, death or emigration occurring during follow-up in 1971-2002 were identified by linkage to the Swedish registers of Cancer, Causes of Death and Total Population, respectively. Incidence rate ratios (IRR) and 95% confidence intervals (CI), adjusted for attained age, tobacco smoking, calendar period and body mass, were derived from Cox regression. Among 256,357 cohort members, contributing 5,378,012 person-years at risk, 948 noncardia gastric cancers were identified. Increased risk of this tumor was found among workers exposed to cement dust (IRR 1.5 [95% CI 1.1-2.1]), quartz dust (IRR 1.3 [95% CI 1.0-1.7]) and diesel exhaust (IRR 1.4 [95% CI 1.1-1.9]). Dose-response relations were observed for these exposures. No consistent positive associations were found regarding exposure to asbestos, asphalt fumes, concrete dust, epoxy resins, isocyanates, metal fumes, mineral fibers, organic solvents or wood dust. In conclusion, this study provides some support to the hypothesis that specific airborne exposures increase the risk of noncardia gastric cancer.

・医療機関で、除菌、除菌というのみでなく、職場環境もよくしてもらわないといけませんね。

以下あっという間に日記、かつ、あっという間に読める量

・本日7/13(土)はduty freeじゃなかったoff dutyでした。6時半頃起床です。1日論文の作成と事務作業をしておりました。夕方晴れたら草刈りしようと思っておりましたが、雨なので断念。これからお風呂入ります。で、アルコールを飲もうか否か悩んでいるところ。

・何か最近ストレスがたまっているので、数人の友達と飲み会がしたい気分であります。

 

 


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私はどうして医師になったのか

・私のSNSのお友達から「先生は何がきっかけで医師を目指されたのでしょう」という質問をお受けしましたので、本日はそのことについて書こうと思います。当然私の意識はその時代に期待されておりますので、若干歴史的なことについても書きます。(ほんのちょっぴりよ)

・まず、私の年齢。東京タワー、スバル360と同い年です。人で言うなら、岩崎ひろみ、原辰徳、森昌子(わずか誕生日4日違い)、桜田淳子、八神純子、石川さゆり、東野圭吾、マドンナ、マイケルジャクソン(生きていたら)らと同い年です。

・私が3歳の時父親が事故(?)で死亡。(全然父親の記憶無し)母親が女手一つで(昭和の表現?)で育ててくれました。母親はダブルワーク、トリプルワークで私を育ててくれました。とっても経済的にしんどかったと思います。そんな母が言ったのは、お医者さんになれば経済的には困らないと。たぶん、そういう刷り込みがあったと思います。

・私が、小学生の時は、学研の『科学』という雑誌を定期購読しておりました。理科が好きな少年でした。で、その頃は公害問題真っ盛り。小学生の素朴な疑問、「本来人間の幸せのためにある科学・技術が、どうして人をくるしめるのか?」

・もう一つは、ベトナム戦争の時代。「どうして、人が殺し合うのか?」

・中学高校とスポーツ馬鹿で、ハンドボールばかりしていました。で、高校2年の頃、ベッドに仰向けに寝転がって思ったこと。ずーっ、上をみあげると(実際は天井があってみれないけど)宇宙ははてしない。ハンドボールばかりしていいのか?自分は宇宙ではゴミみたいなちっぽけな存在だ。存在意義があるのか?そんな、自問自答をしておりました。で、出た結論は、存在意義がないなら、存在意義があるものになろうと。

・で、どのような職業になるか?その時成りたかったのが、科学技術者、先生、医者でした。

・突然話変わって、私の祖母が建設会社の寮の寮母をしておりました。遊びに行ったとき帰りに、これもってかえりと少女漫画(別冊マーガレット、略称「別マ」)をくれました。実は小学校、中学校の頃は硬派で、でっかい目の中に星がキラキラ、背景は花というような少女漫画をばかにしておりました。しかし、帰りの電車の中ですることないので、祖母がくれた別マを読んでいたら、とっても面白い。少女漫画への評価が180度転換。自分の小遣い出して、別マをはじめその他の少女漫画雑誌を買うようになりました。私が好きな作家だったのは、美内すずえ(代表作(と、私が勝手に言っている、以下同じ):ガラスの仮面)、柴田昌弘(ラブシンクロイド)、亜月裕(伊賀野カバ丸)、萩尾望都(ポーの一族)、ひだのぶこ(代表作ではないですが、池沢さとしの妻)等々。別マに、アタックナンバーワンで一世を風靡した浦野千賀子が、確か、愛の動物シリーズを書いていたような...

・どういう職業に就こうかという三択で決定的な役割を果たしたのが、浦野千賀子の「ドクター・ジュンコ」という若い女医さんが主人公の漫画でした。短編が何話かあったのですが、そのうちの一つ。貧乏な子供が、たまたまある病気が見つかって手術をうけなければならない。しかし、お金がないので受けられない。そういう上京でジュンコDr.は大分年上の医師に「命はお金でかえないじゃないですか」というと、年上のDr.は、「命が金でかえないのは、あたりまえのことだ。しかし、今の世の中、当たり前のことが、あたりまえでないのだ」とこたえました。(記憶にたどって書いているので、実際どうだったかはあいまい)それを読んで、私は頭をバッドでなぐられたようにガーンときました。(くも膜下出血ではありません)そうだ、当たり前のことが当たり前でない世の中なのだ(公害問題も戦争も)。自分は当たり前のことが、当たりまである世の中をつくりたいと。

・その頃医療問題として救急の「たらい回し」が連日のように報道されていました。確か毎日新聞がキャンペーンを張っていたような気がします。そこで、自分は医者になって解決したいと。(一人で解決できると思うほど馬鹿じゃなくて、何らかの組織だった取り組みが必要と思ったと思います)

・つまり、医者になったのは、当たり前のことがあたりまでである世の中、金の切れ目が命の切れ目ではなく、万人の命が貧富の差ではなく、尊重される世の中を作りたいとおもったからでした。

・で、その初心が貫徹されているか?アスベスト繊維のようにほそーーーくは、ありますが、そういう活動をしてきたと思います。

・長々とここまで読んでくださった方ありがとうございます。別冊マーガレット1974-1976年6月号をお持ちの方は、見せていただければ幸いです。ドクタージュンコのコミックスは持っているのですが、私の人生をきめたお話はそこには納められていないのでした。

・余談ですが、私の周辺にはちょこちょこシングルマザーの方がいます。私の母親もこういう感じで働いていたのかなと思って見ています。口には出しませんが、シングルマザー頑張ってるね、何かあったらできることなら応援しますよ、と心の中で思っております。

・超余談ですが、中学3年の文化祭で、私のクラスは森昌子の「中学3年生」を合唱しました。で、何をクラスメートが思ったのか、私を伴奏者に指名しました。なぜなら、私がエレクトーンを習っていたからです。で、わたしの母親は、何を思ったのか、私にエレクトーンを習わしにいきました。数件となりでエレクトーンをおしえてくれるお姉さんがいたから。(メッチャ、美人だったと思います)家には、エレクトーンはなく、ぼろい電子オルガンがありました。脚のほうの練習ができないわけですが、近くに三郎丸というかわった名前の散髪屋さんがありました。そこでどういういきさつかエレクトーンの話をしたら、そこのおうちにエレクトーンがあるから、練習しに来て良いよといってくれました。なので、何回かお言葉に甘えて練習させてもらいました。中学のころの散髪屋さんですが、まだ、明石の実家の近くで営業されています。昨年だったか、中学以来超久々にその散髪屋さんにいって頭を刈ってもらいながら、中学時代のお礼を言いました。・・・人の善意で生かされていると思うのでありました。今のような医者になれたのも多くの方の善意のおかげです。機会があればその話を書きたいと思います。


以下ちょっとだけ日記

・本日7/12(金)は6時起床。ちょっとだけ朝勉して出勤。午前外来、午後から回診、ご家族と面談、転院の手続き等。帰宅は19時でした。お風呂入って、湯上がりに麦酒飲んでこのブログを書いております。これから夕食とって、さっさと寝るか、アマゾンプライムビデオを観るかします。

・ブログ書いていてい、母親のこととか、昔親切にしてくださった方のことを思い出して、涙が出てきました。感情失禁?本当の失禁でなくて良かった。


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NEJMお墨付き?二枚舌ってほんとうにあった/山は越した(と思う)

今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに「二枚舌」の写真が載っておりました↓


“Double Tongue” Appearance in Ludwig’s Angina

July 11, 2019  N Engl J Med 2019; 381:163
・まあ、言われてみれが大きな舌の上に小さな舌が載っているようにも見えますが、何も言わずにこの写真をみせたら、みんな2枚舌というかしらね?
・Ludwig's Anginaというのは『医学書院医学大辞典第2版』によると↓
ルードウィッヒ・アンギーナ Ludwig angina
[同義語]口底炎 inflammation of mouth floor

口腔底蜂巣炎が咽頭部の広い範囲に及んで咽頭狭窄を伴った炎症をいう。急性歯槽骨炎,顎下腺管内唾石,外傷創の感染など,主として連鎖球菌性の感染が,口底部の顎下,舌下,オトガイ下隙などの組織の間隙までに及び,咽頭後膿瘍を形成することにより起こる。口底部は著しく腫脹し,疼痛や発熱,強い開口障害を伴うため,時に呼吸困難を生じることもある。(Wilhelm Friedrich von Ludwig,1790-1865,外科,独)
・1回この疾患と思える人をちらっとだけ当直中に診たことありますが、怖かったです。
・それにしても2枚舌といえば、年金が100年安心といっていた輩にふさわしい。
以下日記
・昨日7/10(水)は6時に起きてちょっとだけ朝勉して出勤。まず病棟に寄って午前外来。午後は、施設に退院する予定の心不全+癌の患者さんのカンファレンス、その後ルーチンの病棟カンファレンス。そして夜間診療。その後当直入りです。夜中に何回か起こされたのがつらかった。
・本日7/11(木)は7時に起きて、シャワー浴びて朝食後病棟回診、その後午前外来。最初はゆっくりと診療していましたが、途中から急に忙しくなって、完結したのが14時。途中診察室でパン食べながら電子カルテで指示を書いたりしていました。その後15分のみ休んで回診。そして16時ころ病院を出た岡大医学部へ。17時から18時「臨床研究講習会」。本日のお題は、「臨床試験におけるモニタリング・監査」と「DM(データマネジメント)の考え方」。どちらもそれなりに面白く、当直「明け」にもかかわらず眠らずに聴けました。その後、ももチャリで岡山駅、イコットニコットの1Fのラーメン屋さんで夕食後20時40分頃帰宅です。それから入浴。そして、ノンアル飲みながら、友達からもらった柿の種(チーズ、塩だれ、ベーコン味)をつまみにこのブログを書いております。もうちょっとしたら、歯磨きして寝ます。この(水)(木)が仕事が密に詰まって大変でしたが、なんとかクリアできました。明日は、大きなことが無いことを祈るばかりです。
・ところで、今日の夕方岡大病院の中にあるローソンにはいったら、「コウペンちゃんキャンペーン」をしていました↓
思わずチョコを三つかって「どようび」のファイルをゲット↓
コウペンちゃんどようび.jpg
・ちなみに真面目な話、私はコウペンちゃんを見習おうとしています。どうしても、批判的に人/物事をみてしまうわたしは、まず、肯定する努力をしようと思っているのです。なので、診察室の机の上にもコウペンちゃんの人形が置いてあります。
・コウペンちゃんを知らない人は、何をいっているのわからないと思いますので、↓をご覧ください。
・それでは、皆様、また明日。

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